复发性自然流产.ppt

复发性自然流产
遗传方式
遗传方式
染色体疾病
单基因遗传病
多基因遗传病
体细胞遗传病
线粒体遗传病
胎儿因素
染色体疾病
数目异常
整倍体
三倍体、四倍体
非整倍体
三体：21三体、18三体
单内膜息肉
宫腔粘连: Asherman`s syndrome,炎症的存在
异物残留: 骨片，异常的细胞
宫颈机能不全: 严格的围手术期管理与手术本身
母体因素
纵隔子宫；有时会见到双宫颈与双阴道. 在纵隔的左侧有一个肌壁间肌瘤
子宫纵隔与肌瘤
母体因素
严重的内科疾病
肝豆核变Wilson's disease
苯丙酮尿症
发绀性心脏疾病
血液系统异常：血红蛋白病或再障
炎症性肠炎（IBD）
肿瘤
血栓性疾病
免疫性疾病
母体因素
血栓形成倾向(Thrombophilic disorders)
约15% RSA与此有关。
血栓形成倾向者，易在血管内形成血栓，致流产、早产、心血管疾病。
预实验表明抗凝治疗能改善妊娠结局；但样本量小、病人配对不严格、分层偏差等不足，仍需前瞻性研究与实验。
Meta分析表明：factor V (Leiden) 与凝血酶原prothrombin基因突变（纯合子）有关（95%）。 杂合子Leiden与凝血酶原基因缺陷者（4%），亦可多次正常妊娠。但为此进行夫妇双方Leiden基因分析，则检测昂贵，而且目前没有有效的治疗措施。
母体因素
Rey E.. Lancet 2003; 361: 901–8.
血栓形成倾向
鼠实验：血栓形成异常时，子宫胎盘血栓形成(thrombosis),而且通过多种机制加剧Tros凋亡。
有报告称过早、过多的氧负荷（oxidative stress)导致早孕Tros凋亡
与G-6-PD及NO合成酶缺乏有关，二者参与活性氧簇（reactive oxygen species)
临床检测指标：
母体因素
Rey E.. Lancet 2003; 361: 901–8.
抗鳞脂抗体(APA)综合征
最重要、可治疗的RSA病因，15%；未干预时流产率达90%
诊断标准：①连续3次以上的孕10周前的不明原因流产. ②一次以上原因不明的10周以上的正常形态胎儿的死胎. ③一次以上的孕34周的正常形态的早产或不足34周而出现子痫前期或胎盘功能不良。 Wilson WA Lupus 2001; 10: 457–60
机制：直接结合细胞膜上的鳞脂。
致胎盘血管血栓与梗死---无普遍性与特异性
In-vitro实验表明：APA能促进Tros凋亡、抑制其合体化与侵袭及抑制内膜细胞蜕膜化。LMWH能逆转之。
Meta分析表明，aspirin+heparin疗效优于单独用药或aspirin+prednisolone。 Rai R, BMJ 1997; 314: 253–57
Caruso A. Placenta 1995; 16: 75–83.
母体因素
CT- Cell columns, T- Interstitial trophoblast, F- Fibrinoid material, E- Endovascular trophoblast, GC- Placental bed giant cell, S- Stromal cell,, M- macrophages, T- T cells
AshleyM..Nat. rev. immunol.,2002,2(9)
免疫因素---母胎界面
免疫耐受机制
Trowsdale J, et al. Nat. immunol. 2006, 7(3): 241-6
Ag-independent
inhibition
Ag-specific
inhibition
胎儿
IDO
tryptophan
Human
MHC I
KIR2DL1-4 block NK recognition, regulate vascularization
inhibitory heterodimer immune recognition, placentation
免疫因素
母-胎免疫状态
识别低下型（同种免疫）
封闭抗体缺乏为特征，抗磷脂抗体及同种血型抗体均阴性，是RSA的主要病因类型，原发性流产常表现为B-Ab及B-iAb(独特型抗体)共同缺乏；而继发性流产仅B-iAb缺乏。宜LIT和IVIg治疗。
识别过度型
包括自身免疫异常型（如透明带抗体、ACA等）及同种免疫异常型（母-胎ABO血型