建设工程竣工规划核实申请表
建设单位（个
人）
委托代理 联系电话
人（选填） （选填）
建设项目名称
建设位置
建设规模
建设工程规划
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建设单位（个
人）
委托代理 联系电话
人（选填） （选填）
建设项目名称
建设位置
建设规模
建设工程规划
许可证号
各项工程是否 施工现场（包按照规划许可 括临时用地）内容全部完成 是否清理完毕
设计单位盖章
以上申报情况
是否属实
施工单位盖章
申报附件及附图名称 :
单位（个人）盖章：
身份证号
码（选填）
临时建筑（设 基础管线设施施）和规划许可 是否已按规划
要求拆除的建 接入城镇市政
筑是否已拆除 系统
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日
年 月 日
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