妇产科护理个案.docx

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匕海医药高等专科学校
护理个案
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学生姓名
汤佳丽
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四、护理体检
生命体征：T C
意 识：J清醒
定向力：？准确
P 97 次/min R 20 次/min BP 130 / 85 mmHg 体重
嗜睡模糊昏迷谵妄
障碍（自我 时间 地点 人物）
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语言表达：？正常
失语
含糊体语纠正方法：
视
力：厂常
失明
（单/双）视力障碍纠正方法：
远视/近视
白内障/青光眼
听
力：？正常
减退
左/右重听失聪纠正方法：
呼
吸：形态：
?正常
深浅快慢憋喘
端坐呼吸
咳嗽：
亍无
干咳脓性痰痰易咳出
不易咳出
辅助呼吸：？
无气管插管气管切开
机械呼吸简易辅助呼吸
皮
肤：完整性:
?完整压疮部位 范围
深浅
分泌物
颜色：
?正常
苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血
黄染部位
其
他：？无
水肿
部位：足、小腿 凹陷性
非凹陷性瘙痒
脱
水：？无
轻度
中度重度（表现为
)
胃肠道症状：恶心
呕吐
呕吐物量 色
腹胀
腹痛
（部位 ）
腹
部：？_软
肌紧张
压痛/反跳痛 腹水 （腹围110cm
)
引
流
管: r无
有（类型 引流液
)
造
痿
口：厂无
有
肛
周：厂异常肛裂外痔肛痿
五、
专科检查
胎方位
:LOA
胎心位置：+ 胎心：146次/分
胎动：？正常
活跃减弱
子宫高
38cm
腹围：
110cm 胎儿估计：3400g
宫缩；
有 ？无
胎膜:
未破 破 阴道流血：有
?无 宫口扩张：/

G3P1,孕 38+2 周,
疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM高龄产妇
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（心理特征） 孕妇认识度良好
责任护士签名
汤佳丽
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皿、护理病程记录（动态记录）
日期
时间
护理记录
（P 10）
签名
学生
老师
2016.

09:25
患者，女性，拟“G3P1,孕 38+2周，疤痕子宫（前 次剖宫产史），GDM高龄产妇”收治入院。
汤佳丽
陈敏

09:50
给予胎心监护：146次/min
汤佳丽
陈敏

8:00
测定血糖
汤佳丽
陈敏

8:10
给予胎心监护：140次/min
汤佳丽
陈敏

9:00
遵医嘱今天在全麻下行子宫下段剖宫产术。 做剖
宫产术前准备。
汤