慢性丙型肝炎的诊断治疗新进展.ppt

慢性丙型肝炎的诊断治疗新进展
肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。    混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合应该停止治疗。获得快速病毒学应答（RVR）并且基线为低病毒载量（<400 000～80 000IU／ml）的患者，可以考虑将治疗的疗程缩短为24周（基因1型或4型），12～16周（基因2型或3型）。
如果存在应答的阴性预测因素（如进展期肝纤维化／肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等），则短疗程与长疗程等效的证据不足。无论患者的基因型和基线病毒载量如何，如果患者仅有早期病毒学应答（EVR），即患者治疗后第4周时HCV RNA阳性，第12周时HCV RNA阴性，则应治疗48周。基因1型患者如果仅获得延迟病毒学应答（DVR），治疗24周时检测不到HCV RNA，则应该治疗至72周。这可能也适用于其他基因型患者。

PEG IFN-α和利巴韦林的足量、足疗程的应用是为了获得最高的SVR率；体质量会影响患者对PEG IFN-α和利巴韦林的应答。超重患者治疗前减轻体质量可能会增加获得SVR的可能性。治疗失败与胰岛素抵抗有关，但是在胰岛素抵抗患者中使 用胰岛素增敏剂，并未被证实能增加SVR率。应告知患者，在治疗期间需要戒酒。为避免利巴韦林的减量和停用，当血红蛋白<100g／L时，可以使用重组促红细胞生成素。无证据显示，PEG IFN-α联合利巴韦林治疗引起的中性粒细胞减少症，会使常见感染的发生频率增加，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的使用并没有减少常见感染的发生和（或）提高SVR率。
有抑郁症病史或症状的患者，治疗前应请精神科医生进行评估。治疗过程中发生的抑郁症应给予抗抑郁治疗，对部分患者给予预防性的抗抑郁治疗，能减少治疗过程中抑郁的发生率，而对SVR没有影响。

获得SVR的无肝硬化患者，在治疗结束后的48周以及96周检测ALT和HCV RNA，如果ALT正常且HCV RNA阴性，则之后可以不用进行严格的丙型肝炎随访。获得SVR的肝硬化患者，除以上检测外，还应每1-2年监测食管静脉曲张的情况，每6个月通过超声及甲胎蛋白监测HCC的情况。

基因1型患者，经PEG IFN-α联合利巴韦林治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗。之前经PEG IFN-α联合利巴韦林治疗后未能获得SVR，又迫切需要治疗的患者，或初次治疗时，由于剂量调整，患者依从性差，使得PEG IFN-α和利巴韦林剂量不足的患者，可再次给予PEG IFN-α联合利巴韦林治疗。经PEG  IFN-单独或联合利巴韦林治疗的非基因1型患者，如果未能获得SVR，可再次给予PEG IFN-α联合利巴韦林治疗。不推荐低剂量的PEG IFN-α维持治疗。

代偿期肝硬化患者如无禁忌证应该给予治疗，以预防发生近期以及远期并发症。同时密切监测并及时处理不良反应，尤其是和门静脉高压症和脾功能亢进相关的不良反应。生长因子对于这些患者有明显的疗效。肝硬化患者无论是否获得SVR，均应常规监测HCC的发生。    有肝移植指征的患者，在等待肝移植的过程中，如果抗病毒治疗可行并且获得了SVR，则可阻止供肝的再次感染。许多等待肝移植的患者有治疗的相对适应证，但是对于有明显的进展性肝病的患者，疗效往往较差。
在患者登记或者等待肝移植时可开始抗病毒治疗，目的是在肝移植前获得SVR或清除HCV RNA。    肝功能Child-Pugh A的患者，肝移植的适应证为HCC时，应进行抗病毒治疗。肝功能Child-Pugh B的肝硬化患者，应在有经验的医疗中心进行抗病毒治疗，优先治疗那些具有良好预测因素的患者。如果存在腹水，应给予诺氟沙星进行预防性治疗。肝功能Child-Pugh C的肝硬化患者，有发生危及生命并发症的风险，不应使用目前的药物抗病毒治疗。
代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗可从低剂量的PEG IFN-α和利巴韦林开始治疗，之后逐渐加量，也可初始即足量治疗。但对于后者，超过50％的患者需要药物的减量，甚至终止治疗。    肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学证据，应开始治疗。肝移植后1年发生明显肝纤维化或门静脉高压，预示疾病进展迅速及移植物失功能的患者，需要立即给予抗病毒治疗。
目前尚无证据显示，未获得SVR的患者，采用低剂量的PEG IFN-a维持治疗能使其受益。移植物排斥反应很少见，但会发生于干扰素治疗期间。抗病毒治疗期间出现肝功能损害时，应进行活体肝组织检查，以指导治疗。