《暴发性心肌炎》.ppt

暴发性心肌炎诊治进展
周鹏
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概述
暴发性心肌炎是心肌炎的最危重类型，占急性心肌
炎总数的4-5％，死亡率可高达80％。
临床以病情凶险，迅速出现严重心律失常、心力衰
竭和或心原性休克为主要特征。
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心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。
对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。
推荐在用免疫抑制剂前行EMB
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组织病理学：心肌炎细胞浸润伴心肌细胞变性和非缺血性坏死。
免疫组化：异常炎细胞浸润（≥14个白细胞/mm2，其中CD3+T淋巴细胞≥7个/mm2，且至少4个单核细胞）
嗜酸细胞性心肌炎
巨细胞性心肌炎
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暴发性心肌炎诊断要点
急性胸痛、心包炎或心肌缺血样
新出现（数天到3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征
亚急性/慢性（>3个月）或加重的：静息或劳力的呼吸困难和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰体征
心慌，和/或不能解释的心律失常症状和/或晕厥，和/或心脏骤停
不能解释的心源性休克
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暴发性心肌炎诊断要点
ECG/Holter/负荷试验：I-III度AVB、束支传导阻滞、ST段或T波改变（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、窦性停搏、室速或室颤和停搏、房颤、R波减小、室内传导组织（QRS增宽）、病理性Q波、低电压、频发早搏、室上性心动过速。
心肌细胞溶解的标志物：TNI或TNT升高
心脏影像示功能和结构异常（超声/血管造影/CMR）：新发的节段性室壁运动异常或整体收缩或舒张功能异常，伴或不伴心室扩张、室壁厚度增加、心包积液及腔内血栓。
心脏磁共振CMR显示的组织特点
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治疗原则
主要是支持治疗、危重患者转院（血流动力学监测、EMB）
纠正心衰，抗心律失常（相应的指南）
急性期出现的心律失常和传导阻滞，与其他心脏病处理情况相同：
抗心律失常药物
临时起搏
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血流动力学稳定后心肌炎伴心力衰竭者
：小剂量起始，滴定至最大耐受剂量
    监测：肾功能、高钾及血管性水肿
    禁忌症：低血压、肾衰竭、高血钾、双侧肾动脉狭窄、肝衰竭
：改善急性心肌炎患者生存率. 
    时机：在ACEI剂量稳定后使用，液体潴留改善
  禁忌症： 哮喘、严重阻塞性肺病、AVB、显著的心动过缓、低血压
：减少扩心病患者心肌纤维化。推荐用于心肌炎伴EF≤35%和
症状性心力衰竭。
禁忌症：肾功能不全、肌酐＞ mg/dl，高血钾
：用于房颤患者控制心室率，显著左室收缩功能不全、在ACEI
和β受体拮抗剂使用后仍有症状，生存率无改善。
  禁忌症：肾衰、AVB
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抗病毒治疗
抗病毒治疗以及免疫治疗仍有争议
目前尚无认可的针对肠道病毒的抗病毒疗法。
阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦也许可考虑用于疱疹病毒感染，尽管其有效性在心肌炎中尚未证实。
干扰素的初始数据显示它能消除左心室功能不全患者的肠道病毒及腺病毒基因组，可改善NYHA心功能分级，尤其对肠道病毒感染改善10年预后。
建议在决定启用特定抗病毒疗法时咨询感染科医师。
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辅助器械治疗
循环不稳定的危重病人需要积极的辅助装置
主动脉内球囊反搏IABP
左室辅助装置VAD/Bi-VAD
体外膜肺氧合ECMO
起搏治疗

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免疫抑制治疗
RCT示急性淋巴细胞性心肌炎治疗中，免疫抑制无益。
免疫抑制治疗前应行EMB（PCR）排除急性感染
免疫抑制治疗考虑用于确诊自身免疫性心肌炎（感染阴性）、无禁忌症，包括巨细胞性心肌炎、心脏结节病和与已知心外自身免疫性疾病相关的心肌炎
激素治疗的适应症：合并心室功能不全和/或心律失常的心脏结节病、合并心衰或心律失常的病毒阴性的嗜酸粒细胞性或中毒性心肌炎
免疫抑制可考虑在个体化、感染阴性、对标准治疗无效的淋巴细胞性心肌炎，且无禁忌症者
EMB 随访指导免疫抑制强度和治疗时间
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静脉免疫球蛋白（IV IG）
实验和无对照的病例研究：静脉免疫球蛋白显示有抗病毒和免疫调节效应，提示其在心肌炎中可能有治疗用途。
心肌炎和急性心肌病干预临床试验： 接受IVIG治疗的急性扩张型心肌病患者的转归并不好于接受安慰剂者。
缺乏病毒或自身免疫性、活检确诊心肌炎的多中心随机研究，并不推荐在成人中常规使用IVIG 治疗急性心肌炎。
IVIG无明显副作用，可用于传统抗心衰治疗抵抗的心肌炎，病毒性和自身免疫性心肌炎，尤其是自身抗体介导者。
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药物治疗
一般治疗：心电、血压、血氧