肺栓塞的诊断与治疗.ppt

肺栓塞的诊断与治疗
第1页，共64页，编辑于2022年，星期二
概述
肺血栓栓塞症是一常见病、多发病，死亡率高。
目前缺少快捷可靠的诊断方法
其严重性尚未被普遍认识
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概述
左移，左心功能受抑制
冠脉供血动力学状态改变
心肌供氧及氧代谢状态改变
瓣膜功能状态异常
心肌梗塞的可能性
卵圆孔开放问题
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病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加
通气功能障碍
肺表面活性物质减少
肺梗塞----缘何不易发生？
肺内右向左分流
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病理与病理生理
影响临床过程与结果:
栓子的大小和数量
多发栓子的递次栓塞间隔
基础心肺贮备功能
个体反应差异
血栓溶解快慢
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临床类型
PTE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于堵塞的肺段数。
基本包括以下几种类型：
(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者
(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致
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临床类型
（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见
(4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全
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症状
症状：表现多样，缺乏特异性
呼吸困难及气促（80%－90%）
胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%）
晕厥（11%－20%）
烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）
咯血（11%－30％）
咳嗽（20%－37％）
心悸（10%—18％）
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症状
需注意临床上出现所谓“PI”三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%
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体征
呼吸急促（70％），频率>24次/分钟
心动过速（30%－40％）
血压变化，重者可出现血压下降、休克
紫绀
发热（43％），多为低烧
颈静脉充盈或怒张（12%）
哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）
胸腔积液的相应体征（24%—30%）
P2亢进或分裂（23%），P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音
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深静脉血栓的症状与体征
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重
约半数或以上患者无自觉临床症状或明显体征
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胸部X线检查
可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细,肺透亮度增加；
栓塞部位肺血减少(Westermark征)；
未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。
肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影,形状不一,常累及肋膈角,患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～中量)。
X线胸片也可“完全正常”。
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心电图诊断
多为一过性的,动态观察有助于对本病的诊断。
常见的心电图改变是QRS电轴右偏,SI QIII,TIII型, 右胸前导联及I、III、avF导联T波倒置,顺钟向转位至V5,完全性或不完全性右束支传导阻滞。
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动脉血气检查
PTE的筛选方法。
肺血管床堵塞15％～20％时可出现低氧血症,发生率约76％,PaO2也可完全正常；
93％有低碳酸血症；
86％～95％有P（A－a)O2增大。
后二者正常可能有助于排除较大的PTE。
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超声心动图
直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。
间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RV／LV比值增大(＞),肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～／s)。
最近报道,右室局部室壁运动异常为急性PTE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PTE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。
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D-dimer
D-dimer为纤维蛋白降解产物
D-dimer浓度升高,对诊断PTE敏感性高,但特异性差。
在急性PTE或DVT时用ELISA方法测定D-dimer,敏感性较高(＞99％),多大于500ug／l。D-dimer＜500ug／l可以排除PTE。D-dime