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心衰病例及指南
急诊人的感受
急性呼吸困难--急诊科很常见
急性呼吸困难的病因繁多
临床表现各异
大多存在危险性
急诊人的头痛
致命性呼吸困难：
；
；
；
，中青年更大。
舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
心力衰竭的分期
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
根据心衰发生发展的过程，
心衰的危险因素 结构性心脏病 心衰症状 难治性终末期心衰
前心衰(A) 前临床心衰(B) 临床心衰(C) 难治性终末期心衰(D)
心力衰竭的分期
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
A期（前心衰）
心衰高危患者
无结构性心脏病变
无心衰症状
B期（前临床心衰）
有结构性心脏病变
无心衰症状或体征
C期（临床心衰）
有结构性心脏病变
既往或现有心衰症状
D期（难治性终末期心衰）
顽固性心衰，需要特殊干预
结构性心脏病变
出现心衰症状
静息时有顽固的心衰症状
高血压
动脉粥样硬化
糖尿病
肥胖
代谢综合征
......
既往心肌梗死
左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低
无症状瓣膜病
有结构性心脏病变
气短、乏力、运动耐量降低
经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）
心功能分级
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
纽约心脏协会(NYHA)心功能分级
6min步行试验
NYHA心功能分级
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系
心功能分级
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
6min步行试验:用于评定患者的运动耐力。
要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离
重度心衰:步行距离<150m;
中度心衰:步行距离150~450 m;
轻度心衰:步行距离> 450 m 。
急性心力衰竭
临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
急性心力衰竭(急性心衰综合征)：已成为＞65岁患者住院主要原因，其中15-20%为新发心衰
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2019, 42(2):98-122.
急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%
病因：CHF急性加重、急性心肌坏死、血液动力学障碍
诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、药物
50%
60%
3%
住院病死率
6个月再住院率
5年病死率
急性左心衰--临床表现
1. 病史---冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 。
2. 早期表现----原来心功能正常出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 ~20次/min。
3. 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等，检査可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺尤其肺底部有湿性啰音及干啰音。
急性左心衰--临床表现
急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min;咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。
心原性休克：
（1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。
（2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压（PCWP)>18 L /min •/m2 (有循环支持时） /min/ m2 (无循环支持”）。
(3 )组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量显著减少（<30 ml/h)， 甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。
急性心衰的临床评估及监测
(一）无创性监测（1类B级）
1. 床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、