样板委托单.doc

样板委托单
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检 测 人
注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑② 年 月 日
受托方代表签字: 年 月 日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检 测 人
注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√，或选择填写①﹑②；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档。
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮 编：543002 电话：0774-6027309（传真）
混凝土配合比试验任务委托单
编号: WZZYJCZX-D-b-04 检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期
地址
完成日期
保密
要求
□是 □否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
设计强度
等级
工程部位
工作性要求
（坍落度mm）
耐久性要求
其他要求
原材料
原材料样品编号
C15
溢洪道
30-50
水泥
砂
石
水泥
砂
石
检测依据
《SL352-2006水工混凝土试验规程》
《JGJ55-2000普通混凝土配合比设计规程》
送样人
张三
送样人联系电话
李贵良
张三
取样号
桂水见取20090088
取样人联系电话
徐业新
李四
见证号
桂水见取20100055
见证人联系电话
有关说明
双方以上内容确定无误
委托方代表签字: 年 月 日
受托方代表签字: 年 月 日
接样人
项目等级
任务下达日期
领样人
专业所负责人
检 测 人
注:1﹑表中内容必须填写全,不全者按委托方未注明处理；2﹑选择项在□内打√；3﹑本单共两联:一联交委托方作为取报告的凭证,另一联交检测中心待检测工作完成后随原始记录和报告归档
受托单位：广西梧州市正源水利水电工程质量检测中心 地址：广西梧州市新兴三路70、71、72号地层九号商铺
邮 编：543002 电话：0774-6027309（传真）
砂浆配合比试验任务委托单
编号: WZZYJCZX-D-b-12 检测编号:
委托单位
名称
XXX建筑安装工程公司
委托日期

地址
完成日期
保密
要求
□是 □否
工程名称
XXX水库险加固工程
见证单位
XXX建设监理有限公司
设计强度等级
工程部位
工作性要求
（坍落度mm）
耐久性要求
其他要求
原材料
原材料样品编号

溢洪道
30-50
检测依据
□《SL352-2006水工混凝土试验规程》
□《JGJ98-2000砌筑砂浆配合比设计规程》
送样人
张三
送样人联系电话
取样人
张三
取