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罗店医院复评审工作总结
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上海市宝山区罗店医院
等级复评审工作总结
在这金秋十月感染管理科、内科、外科、妇产科等各职能部门、各临床和医技科针对自身存在的问题，自行联系区内相关医院进行学习观摩，吸取和采纳好的经验和做法，推动我院评审工作的持续改进。










3、评审办牵头、办公室等相关职能部门配合，先后编撰3期《评审通讯》及《等级医院应知应会手册》、《员工手册》、《医院感染知识百问手册》等，及时发布医院评审的最新动态，表扬先进，发现存在的问题，提出整改意见，落实整改情况。方便全院职工学习了解,促进医院评审工作的顺利开展。
（三）统一行动，深入开展院、科两级的自查自评工作
1、定期督导，由院领导、评审办带队先后对核心条款存在的问题、病史质量、操作技能及应知应会等进行重点督导，并将督导内容在院周会上进行通报，限期改进。
2、先后进行模拟检查2次。按照相关条款内容、成立医疗、护理和医院管理3个督导小组，制作检查督导表单，以多种形式进行督导检查。2次模拟评审后，院部及时调整策略，针对核心条款的内容，采取多部门参与的网格化检查方法，对条款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培训及知晓率、制度的落实及达到的效果，进行全方位的评判，查找工作衔接中的漏洞及不足。经过三次督导检查后，全院的迎评气氛、思想及行动达到了高度的统一。
3、在卫计委评审专家实地检查后，适时召开医院评审工作推进会，进行2次全院性的督导检查，真正实现了落实到人，全员参与的局面，使我院的评审工作进入了新的层面，对评审工作的理解及实施由应付、应对，转变为应该、必须和自觉的去落实、去执行。










（四）不断改进工作方式，提升医院的内涵建设
1、定期开展总结分析，注重团结协作，加强工作落实。针对在督导检查、行政业务查房及科室自查等方面提出的问题，通过定期召开领导小组会议、党政联系会议、多部门参与的工作联席会议，全院参加的评审工作反馈大会等对存在
2 问题展开研讨，提出解决方案，督导检查落实情况，提高评审条款的达标率。
2、对在医疗、护理质量及患者安全服务保障上存在的不合理情况，结合我院新制定的应急预案及管理制度，对制度的缺失进行修订，对其合理性、时效性进行验证，修订各种医疗文书达近百种。
3、进行病历专项整治。抽调科主任，利用双休日的时间对出科病历进行全院性的检查及修改；开展病史书写、病历首页填写等多项培训。医疗督导组对运行病历进行日查及夜查相结合方式对病历进行检查。召开病历点评会，现场点评病历中出现的问题，使病历完成的及时性有了较大的提高。
4、强化医院的监管，完善了医院的监管体系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。医疗、护理、院感等职能部门，监管范围大，内容多，通过反复设计及修改监管表格，我院的各项监管表格齐全，监管形式多样，监管内容充实，受到了评审专家的认可。










5、进行条目档案建档管理，各司其职，重在留痕。
二、评审工作取得的成绩
通过等级医院评审，完善医院管理体系，改进服务理念,使医院质量与安全管理 的全面提升，提高医院内涵建设。具体表现在以下几方面：
医疗质量与安全管理持续改进
一、准备阶段；
按照上级主管部门的安排，我院自2022年8月起，即开始启动医院等级评审准备工作，成立医院等级评审办公室。医务科按照等评办的要求，对照相关