苏州区医疗保险长护险定点.doc

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苏州市区医疗保险(长护险)定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位:　 　　 　　 　 　 　　　　 　
申请时间：　　　　 　 　 　 　　 苏州市信用信息服务平台大厅查询)；
备注：上述材料均需加盖申请单位公章。　 　 　　 　 　　　 　 　 　　
附表1
苏州市医疗机构从业人员名册
序号
姓名
性别
人员性质
身份证号码
岗位
合同类型
劳动合同（劳务协议)期限
参保状态
1
自 　 年 月 　日至 　　年 月 日
２
自　 年　　　月 　 日至 年 月 日
３
自　　 年　 月 　日至 年 　 月　 　日
４
自　 　年 　 月 日至　 　年　 月 日
5
自 　年　 月　 　日至 年 月 日
6
自 年　 月 　　日至 年　 　月 　 日
７
自 年　　 月 日至 　年　　 月 日
８
自　 　年　　　月 　 日至 年 月 日
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单位名称（盖章)： 　 　　　 　 　 　 　　 　 　 　　 　 　　 　 　 　 　　　 　 　 申报时间 　　 年 月　　 日
附表2
苏州市医疗机构执业医师名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
1
2
3
4
５
6
７
８
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9
单位名称(盖章)： 　　 　 　 　　 　　 　 　　　 　　 　 　 　 　 　　　　 　 　 　 　　　 　　 　 申报时间　 年 　　月 　日
附表3
苏州市医疗机构执业护士名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
1
2
3
４
５
6
７
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8
9
单位名称(盖章)：　 　 　 　 　 　　　 　　 　　 　 　 　 　 　　　 　 　　　 　 　　 　 　 　 申报时间　 年 月 　 日
附表４
苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册
序号
姓名
性别
身份证号码
职称
专科
注册证号
第一执业注册地
第二执业注册地
１
２
３
4
5
6
10 / 19
7
８
9
单位名称(盖章):　 　　 　 　 　　 　 　 　 　　 　　　 　 　　　 　 　 　　　 　　 　　 　 　　 　　　 　　　申报时间 　 年 月　　 日
附表5
苏州市长护险定点护理服务机构护理员名册
序号
姓名
性别
身份证号码
级别
1
2
３
４
５
6
７
11