202x年医学专题—急性肺动脉栓塞-嘟嘟.ppt

肺 动 脉 栓 塞
急内 都郭蕾
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肺动脉栓塞(shuānsè)
肺动脉栓塞或称肺栓塞（PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。最常见、最主要肺血管 肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺动脉压升高时，出现不同程度右室扩大，重者可出现急性肺心病、右心衰竭的病理变化。心排血量下降，加之冠状动脉痉挛，使左室严重缺血缺氧，尤其心内膜下易发生多发灶坏死。这些左、右心室的病理改变也是易于导致临床(lín chuánɡ)误诊的基础。
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病理生理
尚未完全阐明。肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动力学发生损害，其程度(chéngdù)决定于肺血管床受损的范围、部位、病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的情况。分别介绍如下：
1 、血流动力学改变 无基础心肺疾病时肺血流受阻>25~30%时肺动脉平均压即上升，血流受阻>30~50%肺动脉平均压可达30mmHg以上，肺血流受阻>50~70%出现持续性严重肺动脉高压，达85%时易猝死。近年来的研究认为肺血流受阻除机械性阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性因素的作用，因此临床上有些病人其临床表现与栓子阻塞的范围并不呈比例。
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肺栓塞后：①在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种(ɡè zhǒnɡ)血管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度，又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，进一步促使肺动脉压升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致右心衰竭②右心心排量降低时影响体循环及心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。
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③由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重心肌缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循环、体循环、冠脉循环的变化相互作用，如不能及时改善，则形成恶性循环，在临床上表现为低氧血症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血压、休克甚至猝死，也易于(yìyú)误诊为冠心病。
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2、 对呼吸系统的影响 主要是气体交换障碍。栓塞部位肺血流量减少或终止，被栓塞区有通气而无血流，使正常的肺泡通气量/肺血流量（V/Q）发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，无效通气增加，肺泡死腔增大。因神经反射因素及体液因素发生支气管痉挛因而气管阻力(zǔlì)增加，也使肺泡通气量减少。肺毛细血管血流量显著减少或终止后，损害了肺泡表面活性物质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷，临床上可表现有肺不张，同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎症介质释放、液体渗出，致局部或弥漫性肺水肿，使通气及弥散功能进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。
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血气检查有低氧血症（PaO2下降）、低碳酸(tàn suān)血症（PaCO2下降）和肺泡-动脉血氧分压〔P(A-a)O2〕增大，有呼吸性碱中毒。
以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循环易于导致呼吸及心脏骤停。
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肺动脉栓塞(shuānsè)
临床表现
由于阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及发病缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状，也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为：
（1）呼吸困难（90%），活动后明显(míngxiǎn)，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问 。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者
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（2）胸痛 70%（胸膜性或心绞痛性）通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后 。
（3）咯血 是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生(fāshēng)，量不多，鲜红色，数天后可变
成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。
肺动脉栓塞(shuānsè)
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肺动脉栓塞(shuānsè)
（4）惊恐、发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。

（5）咳嗽 约占 37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%