全科医生(乡村医生)签约服务协议书.docx

全科医生(乡村医生)签约服务协议书
编号：
全科医生（乡村医生）签约服务协议书
甲方：XX区XX社区卫生服务中心全科服务团队
乙方(家庭成员代表) ：
家庭电话：手机：
全科医生(乡村医生)签约服务协议书
编号：
全科医生（乡村医生）签约服务协议书
甲方：XX区XX社区卫生服务中心全科服务团队
乙方(家庭成员代表) ：
家庭电话：手机：
住址：海沧区村（居）小组（社）号全科服务团队：负责人：联系电话：
其他成员：
甲、乙双方共同确定：代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务第一责任人（家庭签约医生）。
签约医生：联系电话：
乙方：身份证号：服务项目：
成员１：身份证号：服务项目：
成员２：身份证号：服务项目：
成员３：身份证号：服务项目：
成员４：身份证号：服务项目：
成员５：身份证号：服务项目：
成员６：身份证号：服务项目：
乙方自愿邀请甲方在年月至年月为其家庭健康服务医生。甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。
二、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
解约时间：
解约原因：
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
甲方确认：乙方确认：
年月日年月日
附页：
服务项目
签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包括：
1、基本医疗服务
、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；
、提供预约诊疗和双向转诊服务；
、康复医疗服务；
、中医药特色服务；
2、免费提供基本公共卫生服务
、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。
、健康教育：服务对象为辖区内居民。
、0~6岁儿童健康管理：辖区内的所有0~6岁儿童。