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眩晕与晕厥2016
眩晕
眩晕—让医生“头晕” 的临床症状
患者主诉的共性是“头晕”或“头昏”，但症状实质存在差异，如何评价这些症状及其意义？
一例血压控制不良的高血压患者诉反复出现头昏脑胀、昏沉不清醒感。
一例间移动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器（半规管和囊斑耳石）产生刺激，超过了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。
其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭受了功能损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。
（一）耳源性眩晕（周围性眩晕）
4位置性眩晕（一）
前庭周围性眩晕中最常见的，约占25 %，但长期未得到应有的重视。
病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。
囊斑耳石膜结构
耳石（碳酸钙结晶）
耳石（碳酸钙结晶）电镜图
（一）耳源性眩晕（周围性眩晕）
4位置性眩晕（二）
椭圆囊是耳石脱落的最常见部位 ，后半规管因位置最低而最容易受到影响。
椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕 。
主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感（头晕）。
椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管
耳石碰撞壶腹嵴电镜图
（一）耳源性眩晕（周围性眩晕）
（二）脑源性病变
1颅内血管性疾病
2 颅内占位性疾病
3 颅内感染性疾病
4 颅内脱髓鞘疾病及变性疾病

、脑挫伤及脑寄生虫病等
1
2
3
4
4
小脑桥脑角病变
指小脑桥脑角部位的前庭神经病变，以占位（如听神经瘤、脑膜瘤等）、炎症（如脑膜炎、前庭神经元炎等）和外伤等。
可有患侧的耳鸣、耳聋及眩晕。
与内耳迷路病变不同之处在于：眩晕症状持续时间较长，伴有颅神经、脑干、小脑病变体征（前庭神经元炎除外）。
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
小脑桥脑角病变
听神经鞘发生的肿瘤，绝大多数发生在前庭部分，多数单侧发病。表现为：单侧耳鸣或耳聋，逐渐发生眩晕，以后出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。
T1
T2
T1增强
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
小脑桥脑角病变
前庭神经元炎
也称前庭神经炎，与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。
因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续性发作和伴间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。
前庭神经节及轴突病变
耳蜗及耳蜗神经正常
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
脑干病变
主要是指脑干中的前庭神经核病变。
眩晕发作与周围性眩晕相似，但以疾病的早期多见。一般无听觉障碍，眼震持续时间较长，且多为垂直性和位置性。并伴有颅神经、锥体束和感觉束等脑实质受损的症状体征。
病变性质：炎症、肿瘤、血管性（后循环缺血、小脑后下动脉血栓形成）及变性疾病等。
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
右侧脑桥部出血灶
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
小脑病变
单纯的小脑半球病变并不出现眩晕,但损伤了前庭小脑间的通路则出现眩晕.
小脑眩晕以绒球小结处病变(如占位、血管性病变、炎症等)为多见。眩晕特点一般与前庭核性损害相同，且合并明显的小脑症状和体征（如肌张力低下、腱反射降低和共济失调等）。
小结
绒球
前庭核
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
大脑病变
以颞上回前庭投射区损害为主。除眩晕外尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状和体征，但无听力障碍。眩晕发作可作为癫痫的一种表现形式（先兆、眩晕性癫痫）。
多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾病。
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
颞叶胶质瘤
T1
T1增强
T1增强
T2
（二）脑源性眩晕（中枢性眩晕）
前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别
中枢性
周围性
发病特点
持续时间
眩晕程度
耳鸣/耳聋
自主神经症状
意识障碍
眼震
其他NS体征
前庭功能试验
听觉诱发电位
颅脑MRI
逐渐起病,眩晕多持续
较长(数天-数月)
较轻
多无
多不明显
可有
粗大、持续长、慢相向病灶
有
多为正常反应
波ⅠⅡⅤ分化不良，波Ⅲ－Ⅴ潜伏期延长
多有阳性发现
突发,眩晕多阵发
较短(数秒-数小时)
较重
多有
多明显
无
细小、持续短、慢相向对侧
无
多无反应或反应减弱
波Ⅰ分化不良，波Ⅰ－ Ⅲ潜伏期延长
多无阳性发现
（三）全身疾病源性眩晕
多仅有头晕或站立不稳，多无外物和自身旋转、晃动感，持续时间常较短，常伴有相应躯体疾病表现