杭州妇产科医院杭州妇幼保健院.docx

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杭州市妇产科医院杭州市妇幼保健院
杭州市第一人民医院钱江新城院区
复印病历资料申请表
-患者姓名
性别
病系号1
入院时间：年月日
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复印病历资料申请表
-患者姓名
性别
病系号1
入院时间：年月日
出院时间：年月日
出院病区：
申请复印原因
口报销□保险□就医□特种病历□司法诉讼
□其它_
代理人与患者关系
□父母口子女□亲戚□同事□朋友
_■_rL,、、,丫、一t~i~t,
患者/代理人
口具匕代埋入
.口身份证□护照□
白口筛□驾驶证
L市民士
有效身份证件
患者/代理人
口其它有效证件——
患者本人：
有效证件号码
申请复制病历
患者代理人：
口病案首页
□出院记录
口住院记录□手术/操作记录
□病理才涝□各类知情问意书
资料具体内容□检验报告□检查才艮告〔X线、CT、B超、心电图等〕
口体温单口医嘱单口护理记录单口其他
复印病历资料授权委托
患者现委托作为本次病历复印代理人,代理复印本人本次住院
所需的相关病历资料.
患者〔签名/指
印〕
年
月日
复印时间’
复印人
复印时间
复印人
年月日
年月日
年月日
年月日
,备
年月日年月日
年月日年月日
1、本申请书根据国家卫计委?医疗机构病历管理规定〔2021版〕〉〉〔国卫医发〔2021〕31
注
号〕制定.
2,病历复印后,―请患者/代理人务必4医疗机枸双方当场确认病历复制范
:围内容无误u_=_
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评3、本次复印的内容和范围是否正确价4、本次复印效劳您是否满意是□否
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口是口否口患者或代理人:
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