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XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号:
检验地点
市〔县〕区路〔街〕号巷〕
使用单位
机构代码
使用登记
编号
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XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号:
检验地点
市〔县〕区路〔街〕号巷〕
使用单位
机构代码
使用登记
编号
注册代码
用户编号
规格型号
产口口编勺
制造日期
制造单位
使用单位平安管理人员及
施工单位许可证编号、联系人及
电梯名称及主要参数
口曳引式客梯,口观光电梯口无机房客梯,口病床电梯口曳引式货梯,口汽车电梯口无机房货梯,口杂物电梯口液压客梯,口液压货梯
口自动人行道,口自动扶梯
额正载重重kg,额正速度：m/s
层站：层站门,控制方式：
梯级宽度：/mm,倾斜角度：/0
提升高度：/m,使用区长度：/m
检验
类别
□监督检验
施工类别：口安装,口改造,口重大维修
□定期检验
上次检验台格有效期生：年月曰
□复检
上次板驭报口骗勺：
检验
单位
名称
地址
：
备注
检验申请应提交的资料详见?电梯检验应交资料一览表?；
本表一式两份,检验机构受理后,第一联交使用单位,第二联交检验单位；
请使用单位按?特种设备平安监察条例?第二十八条规定,在平安检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报.
使用单位经办人签名:
〔使用单位公章〕年月施工单位经办人签名:
〔施工单位公章〕受理经办人签名:
〔受理专用章〕
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