201x.1新一轮医院评审实践与启示最新.ppt

新一轮医院评审实践与启示
.
伍伟锋，医学博士、教授、博士生导师
学术背景
中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、广西心血管分会主任委员
国家临床重点专科—心内科学科带头人，卫生部先心病介入诊疗培训，了解与评价医院整体的服务品质
（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性
（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制
（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）
.
（2）文档检查
质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标
医院本年度与上年度工作计划
工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档
实际病人在医院接受的现行服务项目
当日手术操作安排表
医院建筑分布图
医疗文书（病历）记录表样本
.
（6）个案追踪
住院患者
追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程
特定病种
特定疾病诊疗服务是由一项综合性，多学科的诊疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一
.
（7）管理系统追踪
医院感染管理
确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点
发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响
提出今后的改进措施与建议
药事和药物临床应用
医院将卫生部2011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作
医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点
医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响
.
（8）质量监控指标
信息提供时限
第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）
第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据
质量信息提供方式
（一）超接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据
（二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统” 的病种质量数据
.
（9）医院社会评价
病人满意度测评、院外同行专家测评
定期收集院内、外对医院服务的意见和建议
实施社会评价活动
建立社会评价质量控制体系与数据库
开展第三方社会调查与评价
.
目前常用现场评审方法有5种：
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
见附件2
.
三、医院评审的策略
.
第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
.
1、整体看636条款
条款间有重叠
有底线：核心条款
有自我调整空间
有传统要求
有新的方向
.
2、有所为有所不为
.
3、底线不能突破
核心条款48条
100%
.
4、有新要求
对口支援、预约诊疗、节假日门诊
抗菌药物、临床路径、优质护理
急诊绿色通道、多科联合会诊
新病案首页
单病种质量、重点手术、重点病种
.
5、条款落实有弹性
A与B之间有可模糊空间
.
7、重视第七章要求
第七章是第一至六章的落实结果体现
要建立相关的数据库、要前后对比分析、提出持续改进措施
附件3 第七章
.
四、医院评审准备过程工作要点
.
1、医院各级管理层要重视
大力宣传评审理念
准确传递评审工作部署信息
确立评审管理部门
配备有能力人员
管理、技术咨询、信息整合等
开展多种形式培训，提高信息呈报准确性
关注任务进度和问题解决情况
.
2、准确理解评审相关的法律法规
（1）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据
法
《传染病防治法 》、《执业医师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管理法 》
条例
医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例
.
（2）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据
处方管理办法（试行）
医院感染管理办法
医院投诉管理办法（试行）
大型医用设备配置与使用管理办法
麻醉药品管理办法
医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行 ）
.
3、组建精锐的评审专家团队
评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键
专家遴选基本要素
标准解读能力——处理评审中出现问题
信息快速整合能力——准确梳理出问题间逻辑关系
团队合作精神——工