协 议 书
甲方:
乙方:
2012年 10月 18日星期四上午,甲方高斌虎和乙方白焕焕；因在课间十分钟在本班教室门前楼道玩耍,高斌虎把白焕焕推了一把，不慎刻在楼道扶手上。造成白焕焕一颗门协 议 书
甲方:
乙方:
2012年 10月 18日星期四上午,甲方高斌虎和乙方白焕焕；因在课间十分钟在本班教室门前楼道玩耍,高斌虎把白焕焕推了一把，不慎刻在楼道扶手上。造成白焕焕一颗门牙磕掉小半截,治疗费用等损失 。经凤凰派出所及五中学校主持协调,双方家长参加，甲方自愿承担乙方的医疗费等相关费用达成如下协议：
元人民币由甲方承担，且一次性给付乙方；乙方住院医疗发票等费用票据，交给甲方保存。
甲乙双方以后要冰释前嫌，和好如初，化干戈为玉帛。不得再以同一事实和理由互相找对方的茬 ，今后谁起祸端谁负主要责任。本案例的处理为一次性处理，后由什么事不与本案无关。
此协议一式 份，签字按手印后生效；
甲方家长签名同意： 年 月 日
乙方家长签名同意： 年 月 日
见证人：凤凰派出所干警签名：
五中学校调解人签名：
年 月 日
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