甲亢危象.ppt

甲状腺功能亢进危象广州中医药大学第一附属医院急诊科纪晓栋
甲状腺左叶、
右叶和峡部
弥漫性肿大
【甲状腺激素合成、贮存、释放】
胃肠I-
血液I-
I-
活化
I4）心电图：大部分患者有心电图异常。
2、甲状腺功能检查：
（1）血清T３、T４,rT３增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T３、T４ ，反而比原来减少，FT３、FT４增高显著。
（2）基础代谢率多在＋60％以上。
（三）临床诊断思维：
1、诊断：病史、诱因；基础代谢率极高；游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。诊断主要强调临床表现。其临床特征突出是高热和心率显著加速.
有以下情况应考虑发生危象：
（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。
（2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。
（3）心率超过每分钟160次／分。
（4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。
如果无甲亢的明确病史，仅有上述症状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平，不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢危象。
2、鉴别诊断：
（1）各种感染
（2）心脏病
（3）胃肠炎
（4）精神病
（5）慢性严重消耗性疾病
鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。
3、危重指标
（1）超高热
（2）惊厥、昏迷
（3）严重心律紊乱和心力衰竭
（4）休克
（5）体温不升、极度衰弱。
四、治疗：
（一）西医治疗：
1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆时即应积极处理。
①抑制甲状腺激素合成。
②减少甲状腺激素的释放。
③拮抗甲状腺激素的作用。
④消除诱因及支持疗法。
2、治疗措施：
（1）一般治疗：
①全身支持疗法：
补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生素；注意调节电解质和酸碱平衡。
心衰时除应用强心剂外，应注意掌握恰当的补液速度和补钠量。
肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸
②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防二重感染。
③镇静退热：物理降温；退热剂，最好不用阿斯匹林；可用人工冬眠降温，通常用冬眠I号合剂半量至全量，主要使用杜冷丁及非那根，冬眠灵对心率及血压影响较大，通常不用，肌肉注射，8-12小时一次。躁动不安者可肌肉或静脉注射安定5-10mg或水合氯醛15ml保留灌肠。
④肾上腺皮质激素：
可的松50mg口服，每8小时1次；
静滴氢化可的松，一般24小时200-400mg；
地米15-30mg静滴，好转后减量至停用。
（需注意防止二重感染。）
（2）降低血循环中甲状腺激素的浓度。
①抑制甲状腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。
②抑制甲状腺激素向血中释放，碘剂可抑制甲状腺激素释放：为迅速控制病情，应立即同时给予碘剂和PTU。口服复方碘溶液，每次10-30滴，每6小时1次，首次剂量宜大些，静脉滴注碘化钠1g溶于500ml液体中，24小时1-3g，危象缓解后3-7天可停用碘剂。
③降低周围组织对甲状腺激素的反应，降低儿茶酚胺的效应。
Ａ、心得安（肾上腺能β受体阻断剂）：一般口服20-40mg，4-6小时一次。必要时，如脉率下降不满意可增加剂量。，每次2-5mg，作用持续几小时，可重复使用。（严重心衰，房室传导阻滞及哮喘者慎用。）
Ｂ、利血平（肾上腺能阻断剂）：口服或肌注，每次1-2mg，4-6小时一次。可使心率减慢，躁动、颤抖减轻。（剂量过大可使神志不清，影响观察病情，对肺部感染也不利。）
Ｃ、胍乙啶（肾上腺能阻断剂）：不通过血脑屏障，不影响神志，有利于病情的观察。口服剂量为每日每公斤体重1-2mg，分次服用。一般于24小时后心率减慢，震颤减轻，退热。躁动不安者可用适量镇静剂。
（4）特殊情况的处理：血中T3、T4水平升高较突出者，可用血浆置换、腹膜透析。
（5）监测生命体征，加强护理：保持呼吸道通畅，防止褥疮、避免继发感染。
（二）中医治疗
1、肝阳暴张，心火亢盛型
主证：高热烦躁、心悸多汗、恶心呕吐、谵妄抽搐、舌红苔黄、脉弦数。
治法：泻火解毒、清心平肝。
例方：清瘟败毒饮
应急措施：
清开灵注射液60ml加入5%GNS中静脉滴注。
双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静脉滴注。
醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。
紫雪丹2支，口服或鼻饲。
安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。
2、阴竭阳脱，心力衰竭型