入托、入学儿童预防接种证查验.doc

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附件1
儿童预防接种证查验通知单
（正面）
尊敬的家长（监护人）：
首先，热烈欢迎您的孩子到我校（园）学习！根据《中华人民共和国传染病防治 法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等相关法律法规
备注：①如已接种，请在相应疫苗处打 “乂”未接种打“乂”②*减毒活疫苗仅填写第1、3列。③**如需补种，请在相应位置处打 V”否则打“X。”
查验人 填表日期 年 月 日
表2山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
表2山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
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托幼机构（学校）名称： （盖章） 入托（入学）儿童总数： 查验儿童数： 预防接种门诊名称： （盖章）
编号
儿童
姓名
家长
姓名
出生
日期
年级
及班
级
现住址
需补种疫苗的种类和针次［1］
补种日期［2］
是否 完成 全程 接种
乙肝
疫苗
卡介
苗
脊灰
疫苗
百白
破疫
苗
白破
疫苗
含麻疹
成分
疫苗
流脑
疫苗
乙脑
疫苗
甲肝
疫苗
乙肝
疫苗
卡介
苗
脊灰
疫苗
百白
破疫
苗
白破
疫苗
含麻疹
成分
疫苗
流脑
疫苗
乙脑
疫苗
甲肝
疫苗
备注：［1］由托幼机构/学校填写，在相应疫苗处写需补种的针次。 ［2］由预防接种门诊填写，作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照 月/日 /年”形式
表2山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
表2山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表
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填写补种日期；一种疫苗需补种多针次，在同一格内分行填写。 ［3］本表仅用于登记需补种儿童。
填表人 填表日期 年 月 日
表4山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（ 2）
表4山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（ 2）
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表3山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（ 1）
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（预防接种单位用）
预防接种门诊名称： （盖章） 辖区托幼机构/学校总数： 所 填表人： 填表日期： 年_月 日
托幼机 构/学校
名称
入学（托） 儿童总数
查验 儿童 数
6岁以 卜需 补证 儿童 数
6岁