人寿保险公司附加险投保单.docx

编号：_______________
本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
_________人寿保险公司附加险投保单
甲方：___________________
乙方：_________编号：_______________
本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
_________人寿保险公司附加险投保单
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。
附加险投保单号码
附加险保险单号码
公司提示主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检
□免体检第一部分1．主险名称
主险基础保险金额
元￥
主险保险单号码
主险责任起止时间2．被保险人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□性别
出生日期
年
月日年龄
民族
未婚□
已婚□
职业
职业编码此内容由本公司人员填写
住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅
办
邮编□□□□□□□＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名
身份证号码
□□□性别
出生日期
年
月
日年龄
民族
未婚□
已婚□
职业
职业编码此内容由本公司人员填写住所如无特别注明，将以此为通讯地址电话号码宅
办
与被保险人关系
邮编□□□□□□□4．受益人姓名性别身份证号码与被保险人关系受益份额住所邮编联系电话＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
5．附加险名称保险金额交费方式保险费1意外伤害保险特约
□2附加意外伤害医疗保险特约
□①意外伤害医疗保险金
□
②意外伤害医疗津贴
□3附加豁免保险费特约
□4附加住院医疗日额给付保险特约
□5□6
□6．保险费合计人民币大写
￥
7．付款方式现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□8．特别约定
第二部分
告知下列事项必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查。
投保人必须在关于被保险人项下填写告知事项。
凡条款列有免缴未到期保险费责任的险种，还须同时填写关于投保人项下的告知事项。
关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入
元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入
元。
3．身高厘米；体重公斤。
关于被保险人是
否4．是否从事过现职业以外的职业？
□
□5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣
□
□6．有无机动车驾驶证？
□
□7．是否需经常驾驶摩托车？
□
□8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？
□
□9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延迟或要求加收保险费？
□
□10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?
11．1是否经常吸烟，如是已吸_________年，每天________支。
□
□2是否曾经吸烟，如是已吸_____年，每天_____