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医学实习小结 s("print");s("hzh1");s("hzh2"); 临床医学实习后, 感想诸多, 实习活动已经结束好长时间了, 但是直到今天,实习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间, 也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后, 整个人都有所变化, 现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难, 犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多, 但是难以将它们定位。如果下面说得太乱, 还希望大家见谅。给我印象最深的是王教授讲的”结合临床量表治疗强迫症患者”.在那次课中, 我第一次全面接触到了如何誊写患者病历. 病历的誊写要体现以下几个部分: 1 患者的一般情况. 姓名, 年龄, 职业, 籍贯, 住所等等. 2 主诉情况. 即患者家属提供的有关患者的情况. 3 患者的现病史. 患者提供的有关自己的现在患病情况. 4 患者的既往史. 患者或家属提供的有关患者以前患病的情况. 特别注意要确定, 患者是否有器质性脑外伤, 患者个人史. 包含有顺产与否, 父母性格, 生活环境, 工作情况, 学习情况, 烟酒史, 婚姻恋爱史, 家族史等等 6 精神科检查. 意识障碍检查, 感知觉障碍检查, 思维活动障碍检查,注意力障碍检查, 记忆力障碍检查, 智力活动障碍检查, 有无自制力检查, 情绪情感活动障碍检查, 意志行为活动障碍检查等等. 7 量表测评,b 超检验报告,x 光检验报告等等. 据王健老师介绍, 全部报告要在 72 小时内全部写完, 其中任何一项没有完成, 都要打回去从做, 不能给患者确诊. 这部分的病历誊写要求介绍, 只占全部实习教学内容的一小部分,大概只用了不到三十分钟的时间, 但是我感觉它对我们医师来讲格外重要. 它是医师确诊的主体思路, 换句话说就是你医师的思路落实到哪一步, 才能给眼前的个案定性的问题. 病历的严谨与否能体现一个医院, 一个医师医术水平的高低. 也严重关系到确诊的准确性, 直接涉及患者的就诊与治疗, 干系重大. 在以往的教科书上, 只是简单谈到要了解求助者的一般情况, 躯体症状, 心理症状, 家庭支持系统结构, 要辅助量表测评. 但是. 书本上的介绍没有王教授的介绍全面. 王教授在课堂上明确强调以下几点. 1 要凸现既往史. 特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响. 比如肺性脑病, 肝性脑病还有腮腺炎. 另外不要忘记考虑酒药依赖. 2 在个人史部分.( 首先老师的层次划分就十分细致, 比书本上的周到. 另外老师特别强调) 从小学到大学的学习生活部分问得要细, 几乎是只要患者有挫折就要问为什么. 在家族史里, 精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无. 还有就是病历报告上面有 b 超检验报告,x 光检验报告. 以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分, 而那些部分在临床实践中非常重要. 按照老师介绍的病历誊写思路, 给人以严肃,认真, 科学, 严谨的感觉. 体现了人本的科学精神, 值得患者信任的负责任态度. 在王教授结合病历请来患者进行临床教学时, 病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况, 甚至比患者知道的还要多( 因为有患者父母的补充