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贫困学生登记表
作者:
日期：
雏菊花助学特困学生登记表
请填写学生真实详细信息
*学生姓名
篮冠麟1 * 性男
别
*民族
瑶*出生年月
. 1 8
*家庭住址
湖南省洪江市龙船塘乡白龙一位年迈的外婆要抚养，母亲年收入低，仅500 0元,母亲一人供我读书。目前
暂住在舅舅家。
班 主 任 评 语
你遵纪守规，勤学好问，成绩优秀，是一名有远大理想的好学生。
主 要 成 员
*姓名蒋力香_ ―职业打工―健康，f青况身体欠佳
*姓名 唐祝梅职业 务农 __ 健康f#况— 身体欠佳
*兄弟姐妹
无
*监护人
蒋常
具 体 情 况
*房屋
无
*田地
:无
*家具电器
无
*牲畜
无
*是否低保
□是，口否
*年收入
5 000 元
*主要
经济来源
母亲在外打工，维持家里生计。
家 访 记 录
该生父母离异，随母住在外婆家 ，母亲41岁，身体较差，常年在外打工，他全由外婆照看，家中没有 房子，照片中的房屋是外婆的，家中的经济来源仅靠母亲打工挣钱，收入少，生活困难。
电话:
QQ: 15995 8 6
兰才武
0 0 7
*班主任姓 名
级
邮箱:
提供者（义工）签名
覃志荣
提交时间
2 0 . 8
注:带*项为学生必填项（小学生，老师可代填）；其他项为义工/老师填写
以下为总队填写内容
审核结果
口孤儿 口单亲 口特困口品学兼优口通过
意见：
审核人
审核时间
档案编号
管理划分
雏菊花助学特困学生登记表
请填写学生真实详细信息
*学生姓名
易传鑫*性别男
*民族
汉*
*家庭住址
湖南省洪江市群峰乡横碧洞村早禾 田组
*电话
0745 —
*主要困难
1、爷爷奶奶年近8 0,没有劳动能力，体弱多病，爷爷眼手残疾；、
2、爸爸妈妈年近半百，身体差，出现许多毛病，劳动力日渐下降，妈妈腰椎间盘突出，爸爸有 胃病；
3、田地不多收入少，我想读书需要很多钱。
*是否止在接受其他机构资助口是1吧,合机构名称：
*就读学校
洪江市实验中学
*年级/班级
九年级八 班
*班主任姓名
周琪电话：邮箱：QQ:769902495
班 主 任 评 语
该生尊敬师长，团结同学，思想淳朴，肯学上进，是老师同学公认的品学兼优的好学生。在班级担任 学习委员、课代表等职务，工作踏实 积极肯干，乐于助人，深得大家好评；学习主动，善于独立思考， 成绩优异，连年被学校评为“优等生”、“三好学生”，若能得到好好培养，必定前途无量。
主 要 成 员
*姓名___ _易刚_ _职业—务农 _ __健康，f#—_—
*姓名___ 杨运清 __职业_ 打工— 健康，f#况____ 较差_
*兄弟姐妹
姐姐:易燕
*监护人
易刚
具 体 情 况
*房屋
两间木板房
*田地

*家具电器
普通电视、电压锅
*牲畜
七、八只鸡
*是否低保
□是M台
*年收入
500 0 元
*主要
经济来源
仅靠一亩多田地的收入，爸爸做点零工。
家 访 记
该生全家共六口人，家住雪峰山上，交通闭