医疗纠纷调解协议书10篇 1.docx

医疗纠纷调解协议书 10 篇
医疗纠纷调解协议书 10 篇
医疗纠纷调解协议书 1
甲方：_____医院
乙方：______(患者或其家属 )
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因
患者医疗问务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、 ，
另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的
姓名、职务。
称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方
称呼。
正文：
正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第 16 条第 2 项规定有下列
三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，
尾部：
1 、双方或几方当事人签字盖章。
2 、订立协议日期。
医疗纠纷调解协议书 4
甲方（医疗机构）：__________；地址：________________
乙方（患者） :________；性别____；身份证号： ____________；住址：
____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方
的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双
方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处
理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵
照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥ ________元（大写：人民币
________元）
第三条：甲方同意于本协议生效后 ____日内向乙方一次性支付本协议第二
条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问
题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权
利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主
张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门
备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。
第六条：协议地点 ________。
甲方代表人（签章） ：________乙方代表人（签章） ：________
____ 年____月____日_____年____月____日
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甲方：________医院
乙方：___________
鉴于患者____曾于 20____年____月____日至 20____年____月____日在甲方
处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙
双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法
律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____ 市20____年度职工平均工资： ____元。
____ 市20____年度城镇居民平均生活费： ____元。
____ 市城镇居民最低生活保障金： ____元。
第二条偿项目及计算方法 ( 略)
第三条方同意于本协议生效后 ____日内向乙方一次性 ( 或分期) 支付本协议
第二条规定的款项。