肺栓塞的诊疗治疗和预防.docx

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第十二节肺栓塞的治疗
肺栓塞的病死率为了 20防30%占全部疾病死因的第 治疗的,肺栓塞患者如能得到急时诊断、正确治疗,病死率可以下降至工作
仍需要大量的实践来完善.
溶栓治疗的适应证 欧洲心脏病协会制定的“急性肺动脉栓塞的诊断及治疗指南〞
指出如果没有绝对禁忌证,所有大块 PE的患者均应该进行溶栓治疗,溶栓治疗可提升大块
PE患者的存活率,尤其是合并休克和 /或低血压者；对于血压和组织灌注正常而有右室功能
不全的次大块肺栓塞患者,如果没有禁忌证可以进行溶栓； 如果既不是大块栓塞也不是次大
块肺栓塞、又没有原有的心脏疾病引起的血流动力学异常的患者不宜进行溶栓治疗.
简洁回纳溶栓治疗的适应证可分为了以下几条：
（1） 栓塞面积超过2个肺叶血管者；
（2） 合并休克或低血压（收缩压v 90mmH戒血压下降＞ 40mmH回持续15分钟以上） 者；
（3） 合并右心功能不全者.
溶栓治疗的方案 美国药品和食品管理局（FD3分别于1977年、1978年和1990
年批准的肺栓塞治疗方案依次为了 SK负荷量250 000U/30min静脉滴注,继以100 000U/h ,
持续 24h; UK负荷量 4 400U/ 静脉滴注,继以 4 400U/,持续 12〜24h;
rt-PA100mg/,人们不断探索,对溶栓药物的种类、剂量、给药
时间、给药途径以及溶栓的并发症的发生率、 溶栓的近期和远期效果、治疗的平安性等进行
了大量的钻研,于 2000年第六次美国胸科医师学会抗血栓形成疗法共识会上对以上方案稍 微做了一些改动： SK负荷量250 000U/30min静脉滴注,继以 100 000U/h,持续24h; UK
负荷量 4 400U/ 静脉滴注,继以 2 200U/,持续 12h; rt-PA100mg/2h 静脉滴 注； r-SK1 500 000U/2h静脉滴注和 APSAC（茴香酰纤溶酶原激活剂复合物） 300 000U静脉注射
等.
1997年〜1999年由程显声教授主持的国内 28家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓 （栓 复欣抗凝）治疗多中心临床实验“中溶栓方案是 UK20 000U/kg溶于生理盐水100ml中,2h
：31例进入单纯尿激酶组,有效率为了 %.
此后国内肺栓塞治疗方案的制定逐渐受到重视, 但仍需要进一步标准化, 目前较为了公认
的急性肺栓塞的溶栓方案是：
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UK20 000U/kg参加250ml液体中两小时静脉滴注；
rt-PA10mg参加10ml液体中10分钟内静脉滴注,然后 rt-PA40〜90mg参加90ml液体 中110分钟内静脉滴注.
（三）下肢深静脉血栓的溶栓治疗 目前尚未形成比拟一致的治疗方案.
发病72小时以内的患者宜进行溶栓治疗,一般使用尿激酶或 rt-PA.
（1）尿激酶25万〜50万U/d静脉滴注,7〜
下注射抗凝,每12小时一次,疗程10〜14天.
rt-PA 总量50mg 10mg在10min静脉推注,-PA 前必须静注普通肝素 5000IU , rt-PA静脉滴注完成后立即静点普通肝素 800〜1000IU/h ,测 〜,2〜3天后改用低分子肝素.
使用rt-PA溶栓时,也有学者合并使用阿司匹林,在使用 rt-PA前口服阿司匹林 300mg/d, 7 天后改为了 50mg/d.
发病72小时以上者或有溶栓禁忌证者,宜用抗凝治疗.
低分子肝素钠或低分子肝素钙, 肝功能.
溶栓和抗凝治疗后,使用抗血小板聚集药物和改善微循环药物等.
抗血小板药物如阿司匹林 50mg/d,抵克立得250mg,每日两次.
改善微循环药物如胰激肽酶 120U,每日三次.
使用低分子右旋糖酎 500ml/d.
三、抗凝治疗
表12抗凝药物的分类
间接凝血酶抑制剂(抗凝血酶皿依赖性)： 肝素、低分子肝素
维生素K依赖性抗凝剂： 双香豆素
凝血酶抑制剂： 重组水蛭素(hirudin )及其衍生物等
凝血酶生成抑制剂： 因子X a抑制剂等
重组内源抗凝剂： 活化的蛋白C抗凝血酶皿等
凝血酶受体拮抗剂： 凝血酶受体拮抗剂
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