肾性贫血治疗指南.ppt

肾性贫血治疗指南
停用铁剂的指针
2000年K/DOQI指出：
血清铁蛋白不应＞800ng/ ml
TSAT不应＞50%
2004年EBPG观点基本与上述相似。
2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限：
强调铁蛋白＞50
肾性贫血治疗指南
停用铁剂的指针
2000年K/DOQI指出：
血清铁蛋白不应＞800ng/ ml
TSAT不应＞50%
2004年EBPG观点基本与上述相似。
2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限：
强调铁蛋白＞500ng/ml时即不应使用静脉铁，防止铁中毒发生这一修订十分必要。
铁状态检测指标及判断结果注意事项
①使用静脉铁剂时，至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁状态指标。
②铁蛋白同时是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤及肝病时测定值都会增高(可增高2～4倍），此时其值不能反映体内铁储存状态。
③人体每日的TSAT水平会在较大范围地自然变动，因此一次TSAT检测结果很难准确反映体内功能铁状态，TSAT应该多次检测然后综合分析。
④2006年K/DOQI指南十分强调：“铁状态检测结果必须与Hb上升情况及EPO使用剂量进行联合分析，然后指导铁剂治疗”，最常用的铁状态检测指标（如铁蛋白及TSAT）都有明显局限性，单独依靠它们的检测结果（尤其是一次检测结果）就指导铁剂应用很易导致错误。
EPO治疗的用药剂量
EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持期)治疗。
用药原则：
起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量高20%～30%
临床推荐：
矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升10～20g/L为目标，在机体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100～150IU/(kg·w)范围
维持期减量20%～30%
EPO的给药途径
透析前及腹膜透析患者：
主张EPO皮下给药(此途径给药能用较小剂量较长时期地维持体内促红细胞生成素在有效血浓度水平）
血液透析患者：
可根据患者意见选择皮下或静脉给药(透析结束前从管路静脉端注入EPO可以减少患者皮下注射疼痛，但会需要较大EPO用量)。
EPO给药频度
2004年EBPG明确指出：EPO的半衰期较短，通常应每周2或3次给药
每周1次皮下注射治疗肾性贫血，给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已下降。这可能只宜用于透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要。
延长给药间隔的希望，应该寄托于某些新型长效EPO制剂的应用，如达依泊汀α 及持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietinreceptor activator，CERA）。
合理补充铁剂
在应用EPO治疗肾性贫血时，均需定期评估体内铁状态，参考其检测结果配合应用铁剂。
2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出：
尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此时静脉给药是最佳补铁途径。
具体建议：
血液透析患者只宜选择静脉补铁
非透析和腹膜透析患者可选择口服补铁
静脉铁剂种类
现在常用的静脉铁剂有如下3种：
右旋糖酐铁(iron dextran)
蔗糖铁(iron sucr-ose)
葡萄糖酸亚铁(iron gluconate)
前两种静脉铁剂已进入中国市场
铁剂的安全性
静脉铁剂是一把双刃剑，它能有效纠正体内铁缺乏，提高EPO疗效，减少EPO用量，但是它又能引起严重不良反应，临床医师必须对此熟知。
2004年EBPG明确指出：
在静脉铁剂中，“通常认为蔗糖铁最安全，其次是葡萄糖酸亚铁。右旋糖酐铁可能出现威胁生命的严重的急性反应”，并指出“如果使用右旋糖酐铁，必须先做过敏试验，而且对多种药物过敏/不耐受的患者使用要格外小心”。
过敏试验方法：静脉铁剂100mg+生理盐水100ml，前1/4量（25mg）1h以上输入，如无反应再给予剩余剂量。
铁剂的安全性
文献报道，右旋糖酐铁静脉给药导致威胁生命/%(4/573透析患者)，而且此过敏反应还可能发生在过敏试验阴性并已顺利静脉给药的患者身上，所以必须高度重视！
2006年K/DOQI指南更作了如此强调：每次右旋糖酐铁静脉给药，都要备好急救复苏药品，并有经过培训能识别及处理严重过敏反应（包括复苏）的医务人员在场。
除过敏反应外，各种静脉铁剂还可能引起游离铁反应(铁离子游离至血中导致的不良反应)，如低血压等，这在大剂量快速给药时尤易发生，也需小心。