医疗纠纷协议书.docx

编号：_______________
医疗纠纷协议书
地点：___________________
时间：___________________
说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供费：元；
4、陪护费：元；5、残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、丧葬费：元；8被抚养人生活费：元；9、交通费：元；10、住宿费：元；11、精神损害抚慰金：元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）合计：元五、偿款给付时间：
六、违约责任七、其他1、出院处理:
2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签子或盖早后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减医疗纠纷调解协议书甲方：医院地址：联系电话：邮政编码：乙方:
性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：邮政编码：
与患者关系：口患者本人、口法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或
其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）甲、乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月
日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
（简述治疗经过）。
（患者的现状）（是否需要继续治疗以及如何治疗）。
如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：口同意；口不同意。
甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法
院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所孚有的上述权利。
补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币）元。
乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金元。
本协议一式份，甲乙双方各执一份，,附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根据〈〈中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》经调解，本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）
（患者所有子女）（委托代理人）年月曰医疗纠纷处理协议书甲方：医院：乙方（或患方直系亲属）：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：
住院号：患者于年月日在甲方住院，诊断为：
住院天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊愈）后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币:
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协