特种设备告知书填写样本.docx

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填写样本
TSZS002－2003
特种设备
安装改造维修告知书
如无分包项目填写“无”
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序号
设备级别
设备名称
设备代码
设备地点
设备制造单位
组织机构代码
序号
设备级别
设备名称
设备代码
设备地点
设备制造单位
组织机构代码
序号
设备级别
设备名称
设备代码
设备地点
设备制造单位
组织机构代码
序号
设备级别
设备名称
设备代码
设备地点
设备制造单位
组织机构代码
;.

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设备情况
例：1
设备类别
例：乘客电梯
设备品种（型式）
例：曳引式客梯
设备型号（参数）
必填
单位内编号
例：××县××路××大厦
制造编号
设备出厂的编号
内
例：××省××市电梯制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：2
设备类别
例：轻小型起重设备
设备品种（型式）
例：钢丝绳电动葫芦
设备型号（参数）
例：CD3t-10m
单位内编号
例：本厂机修车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市起重机械制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：3
设备类别
例：压力容器
设备品种（型式）
例：Ⅲ类
例：液化石油气储罐
设备型号（参数）
例：压力：
容积：80mm3
单位内编号
例：×××气站内
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市压力容器制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：4
设备类别
例：锅炉
设备品种（型式）
例：蒸汽锅炉
设备型号（参数）
例：DZL4--A
单位内编号
例：本厂动力车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市锅炉制造有限公司
必填（制造单位）制造日期该设备制造日期
－2－
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土建工程施工单位
项目名称单位名称组织机构代码
土建工程监理或验收单位
监理或验收项目单位名称组织机构代码
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
填写提交的文件资料名称
填写文件资料的篇幅或
页数
2
同上
同上
3