个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号码
工作单位
14天内旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是否有高、中风险地区个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号码
工作单位
14天内旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是口
否口
是否有港、台旅居史
是口
否口
是否有高、中风险地区旅居史
是口
否口
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是口
否口
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是口
否口
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是口
否口
密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地 区及境外旅居史
是口
否口
14天以来健康状况:
健康口 发热口 乏力口 咽痛口 喷嗽口 腹痛口
日 期 :
承诺人:
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和 扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任.
承诺人：
年 月 日
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