刑事自诉状（样本）
自诉人（代为告诉人）：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
诉讼代理人：姓名、单位等基本情况。
被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业刑事自诉状（样本）
自诉人（代为告诉人）：姓名、性别、出生年月日、居民身份证号码、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
诉讼代理人：姓名、单位等基本情况。
被告人：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。
案由：写明控告的罪名。
请求事项：写明具体诉讼请求。
事实和理由：写明被告人犯罪的时间、地点、动机、情节、罪证和危害后果，主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名等。
此致
××人民法院
自诉人（代为告诉人）：（签名或盖章）
×××× 年××月 ××日
附：1、本诉状副本××份。
2、证据清单。
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