调查问卷.pdf

2011 年度
县民健康管理调查
关于心理健康状况・生活习惯的调查 公寓等的名称・房间号
现在的住所：1□与封面上的住所相同（无须填写）
2□与 3 月 11 日当时的居民卡上的住所相同（无须填写）
〒 -

都・道 市・区 区・町
府 ・县 郡 村

公寓等的名称 ・房间号
预定迁居地住所（已决定迁居，并迁往的住所已决定者，请填写此处）
〒 -
都・道 市・区 区・町
府 ・县 郡 村

公寓等的名称・房间号
预定迁居日： 年 月 日
联系方式 ※在有漏记等情况时，负责本次调查的工作人员会根据需要与您取得联系，此时会使用本栏的信息。
电话号码：（ ） － （ 先生/女士转）
手机号码： － －
2问题 1．孩子现在的健康状态怎么样？（请选择其中一项画入“✔”）
非常好 良好 普通 不好 非常不好
1□ 2□ 3□ 4□ 5□

问题 2．在这次震灾中，孩子经历了以下哪些内容？请在经历过的所有项目处画
入“✔”。

1□ 地震 2□ 海啸 3□ 核电站事故（听到爆炸声） 4□ 都没有经历过

问题 3．现在，孩子有没有正在治疗的疾病？如果有，请写出该疾病的名称。
1□ 没有 2□ 有