新兽药生物制品除外临床试验申请表(共4页).doc

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新兽药(生物制品除外)临床试验申请表
申请单位（盖章）：
兽 药 名 称：
申 请 日 期： 年 月 日
受 理 日 期： 年 月 日
上海市畜牧办公室制
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填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。一份表格仅限于一个产品，不同产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予受理。
2. 本表1～5栏由申请单位填写。
3. 6～8栏由上海市畜牧办公室填写。
4. 本表签章复印件无效。
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申请编号：


名称
地址
邮编
联系人
联系电话

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试制批数
批 号
每批数量
、地点、时间
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