肝硬化腹水的诊治.ppt

2、SBP的治疗
抗生素
输注白蛋白
抗生素
SBP患者最常见的病原体是大肠杆菌 、革兰阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌，它们占所有SBP病原体的70％
三代头孢是最常使用抗生素，涵盖95％腹水分离的菌群，腹水中浓度很高。 腹水1L，补白蛋白8g）
如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用利尿剂和限钠
放腹水后如不用利尿剂大部分（93％）的腹水复发，而予螺内酯治疗者复发率为18％
多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害，明显血钠下降和RAAS系统激活
多次反复放腹水不作为一线治疗
三、腹水的治疗
（一）卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的排泄降低，使患者对利尿剂的反应降低

但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数
对无并发症的腹水患者不作常规推荐
（二）限 钠
饮食钠盐应限制在90mmol/d
（2000 mg/天）
正常人每日水电解质机体需要量：
水：1500-2500ml
钠: 需NaCl5g，多吃多排，少吃少排，不吃不排
钾: 需KCl3-5 g，多吃多排，少吃少排，不吃也排
（三）限 水
没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害
大部分专家主张：肝硬化腹水的治疗，不必
限制水的入量
（四）利尿剂的使用
螺内酯（安体舒通）
呋塞米（速 尿）
螺内酯（安体舒通）：
为醛固酮受体的竞争性抑制剂，作用于于末端远曲小管和集合管的醛固酮受体，阻断Na+-K+和Na+-H+交换 Na+、CL-和水排泄↑
保钾
是肝硬化腹水的初始治疗药物，为首选药物
初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d，利钠效果要3-5天起效
副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。另一个重要的副作用是高钾血症限制了其在腹水中的应用
男性乳房发育、性欲降低、阳萎
呋塞米（速尿）：
髓袢升支粗段管腔膜上皮细胞Na+-K+-2CL-协同转运载体 Na+、CL- 、K+
重吸收↓ 影响肾脏的浓缩稀释功
能 Na+、CL- 、K+和水大量排出
排钾
初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d
大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒
初始剂量为
螺内酯： 100mg
每日早晨顿服
呋噻米： 40mg
每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量
比例：螺内酯和呋噻米100mg ：40mg
最大剂量：螺内酯 400mg/天
呋噻米 160mg/天
1、一般选用螺内酯和呋噻米同时服用
（五）利尿治疗注意事项
仅有腹水，无周围水肿时，
腹水伴有周围水肿时，每天减少的体重不超过1kg/d
2、每天测体重，记出入量
3、严防并发症
观察精神状态、扑翼样震颤出现等
经常查电解质、尿素氮及肌酐
反复复查原来肝病（重型肝炎）
腹水患者常伴肾功能损害（肝肾综合征）
低钠血症：＜135mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化
中度低钠血症:血钠121-125mmol/L有争议
血钠≤120mmol/L时必须停用利尿剂
4、利尿治疗中低钠血症的处理
虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应征。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水
血肌酐明显增加或血肌酐＞150mmol/L，推荐进行扩容
5、利尿治疗无反应
利尿治疗失败表现：体重降低很少或无降低
尿钠的排出低于78 mmol/天
约10％肝硬化腹水患者为难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食
用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDS)非常重要
饮食有无严格限钠： 可通过测定尿钠排泄量确定。测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水
6、停用利尿剂的指征
肝性脑病
尽管限制水，血钠仍然小于120mmol/L
血清肌酐大于2mg/L
临床上出现明显的应用利尿剂并发症
高钾血症和代谢性酸中毒
利尿剂导致的并发症
肝 性 脑 病：排除其他诱发因素
肾功能损害 ：血清肌酐＞2mg/dL
低 钠 血 症：血钠＜120mmol/L
低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L
或＞6mmol/L