遵义中医院病历书写规范.ppt

病历书写规范
一、2010年卫生部制定的《病历书写基本规范》，从2010年3月1日开始施行。
二、2010年卫生部制定的《电子病历基本规范（试行）》，从2010年4月1日开始施行。
三、2010年卫生部、国家中医药管理局制定的《中医电子病历基本规范（试行）》，从2010年5月1日开始施行。
四、2010年卫生部、国家中医药管理局制定的《中医病历书写基本规范》，从2010年7月1日开始施行。
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概 述
病历的定义：
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
包括：1、门（急）诊病历
2、住院病历
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病历的重要性：
1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3、可作为健康保健档案和医疗保险依据；
4、可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。
5、支付凭证。
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病历书写：
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理、并按照规定的格式书写而形成医疗活动记录的行为。
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病历打印
第三十二条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，
由相应医务人员手写签名。
第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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病历书写的基本要求
病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
具体要求：
1、使用蓝黑墨水、碳素墨水 。
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
微机打印的病历应当符合病历保存的要求
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病历书写的基本要求
具体要求：
2、使用中文：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、规范使用医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写的基本要求
具体要求：
4、病历中一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5、病历按照规定书写完成后，必须由相应医务人员签名。（医务人员亲笔签名，必须签署全名。摹仿或代替他人签名 ，单向否决。）
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病历书写的基本要求
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
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病历书写的基本要求
具体要求：
6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（不正确地修改病历，单向否决。 ）
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