病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范
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病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录
2. 医学科研与教育的基础资料
3. 支付凭证
4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量
5. 法律的可靠证据
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《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围
门院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
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病历书写基本规范——基本要求
第二十条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第二十一条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第二十二条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（旧）不能用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等。
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病历书写基本规范
门（急）诊病历书写内容及要求
一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
二　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。
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病历书写基本规范
门（急）诊病历书写内容及要求
三　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
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病历书写基本规范
门（急）诊病历书写内容及要求
四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书（入院卡）。
六、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。
2、内容：
（1）就诊日期：年、月、日。
（2）就诊科别。
（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
（5）体检：
①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用“？？待诊”，如暂不能明确的可在病名后加“？”）
（7）处理意见：
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。
④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间
（8）签名：经治医师签全名。
（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、
科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1、日期：年、月、日，急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”）
3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
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（三）急诊病历书写要求
1、书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。
2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年