脑埂塞后遗症.doc

太原新医医院
TAI YUAN XIN YI HOSPITAL
入院记录
姓名:柳青性别:男年龄:55岁科别:内科床号:605 住院号:1400026
姓名:柳青                籍贯:山西省太原市
性别:男现住址:杏花岭区5号院2楼27号
年龄:55岁工作单位:无
明族:汉入院日期:2014-10-3-9:00
婚否:已婚病史采集时间:2014-10-3-9:05
职业:无病史陈述者:患者本人
过敏史:无可靠程度:可靠
主诉:右侧肢体软弱无力伴头晕4年,加重5天。
现病史:患者于4年前因工作劳累后出现头晕目眩,右侧肢体软弱无力,不伴有头痛、恶心等症状,到中心医院行脑部CT检查后诊断为“脑梗塞”。住院治疗给予静点脑蛋白水解物、疏血通注射液及针灸、按摩理疗等治疗后,逐渐好转,后常于劳累后反复性发作。近5天以来因劳累,头晕加重,平卧位后好转,右侧肢体软弱无力,无胸闷、昏迷,无恶心呕吐,睡眠差,大小便正常。为求进一步诊治收入我科。
既往史:既往体健,否认“高血压”、“糖尿病”及“心脏病”等病史,无任何传染疾病史,无血液病史,无手术外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,未到过任何疫源地,无特殊不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,育1儿1女,孩子和爱人均体健。
家族史:否认特殊遗传病、传染病等家族史。
体格检查
  T:℃ P:76次/分 R:19次/分 BP:130/70mmHg  
   一般状况: 发育正常,营养中等,慢性病容;扶入病房,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。  
皮肤 :无黄染,弹性好,。全身皮肤无浮肿。  
淋巴结 :全身浅表淋巴结未触及肿大。
   头颅:无畸形、压痛、疤痕;发花白,无秃发。  
   眼部:眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反应良好,视力无异常。  
耳部 :两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。
鼻:无畸形,鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。鼻中隔偏右,各鼻窦区无压痛。
口腔 :轻度口臭,口唇红干,无疱疹。齿列整齐。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红,苔黄腻,伸舌偏右,轻度震颤。口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。
颈部 :两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。
 
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太原新医医院
TAI YUAN XIN YI HOSPITAL
入院记录
姓名:柳青性别:男年龄:55岁科别:内科床号:605 住院号:1400026
   胸部:胸廓无畸形,两侧对称,无局部膨隆或凹陷,胸壁无压痛。  
   肺脏 
视诊:呼吸运动两侧相等,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。  
   触诊:两侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感。  
叩诊:两肺叩诊呈清音,肺下界在锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间,肩胛下角线第11肋间,双侧呼吸移动度均3cm。  
   听诊:呼吸音浊,两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。  
  心脏  
视诊:心尖不明显,心前区无隆起。  
触诊:,,无抬举性搏