北京养老驿站服务及需求调查方案.doc

精品范文模板 可修改删除
免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
撰写人：___________日 期：___________

东城区
101 （110-112）
通州区
112
西城区
102
顺义区
113
朝阳区
105
昌平区
114
丰台区
106
大兴区
115
石景山区
107
怀柔区
116
海淀区
108
平谷区
117
门头沟区
109
密云县
228
房山区
111
延庆县
229
调查小区行政区划代码　□□□□□□-□□□-□□□（121-132）
被访者签名：
电话： （宅电） （手机）
电子邮箱： @
养老驿站名称：
被访居民家庭详细地址： 街道
访问员记录被访户地址所在环路位置：
精品范文模板 可修改删除

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。


访问员签名： 访问员编号：
访问日期： 月 日
访问时间长度： 分钟
访问开始时间： 点 分（24小时制）
访问结束时间： 点 分（24小时制）
精品范文模板 可修改删除

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
【甄别部分】
？有几位？ （单选）

——终止访问
S2. 请问您（老人）是否在本社区居住了一年以上？ （单选）

——终止访问
S3. 请问您（老人）知道家附近有养老驿站吗？（单选）

——终止访问
S4. 请问您（老人）对附近那家养老驿站的情况了解吗？（单选）

——终止访问
【主体部分】
（老人）现在和谁居住在一起？（多选）


精品范文模板 可修改删除

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。





（请注明______）
（老人）的自理能力如何？（单选）



Q3. 请问您（老人）是否接受过附近那家养老驿站的服务或参加过活动吗？（单选）

——跳问Q6
？您（老人）是否用过？能不能满足您的需求？（如果A选“有”，则问B和C）
服务类型
A有没有以下服务
B是否用过
C能否满足需求
精品范文模板 可修改删除

免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以
若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。
有
没有
不清楚
用过
没用过
能
不能
说不好

1
2
3
1
2
1
2
3
，提供需求呼叫服务
1
2
3
1
2
1
2
3

1
2
3
1
2
1
2
3

1
2
3
1
2
1
2
3
，搭建活动平台
1
2
3
1
2
1
2
3
6