食品经营许可申请表.doc

北京市食品药物监督管理局行政许可文书
食品经营许可申请表
名 称
社会信用代码（组织机构代码、身份证号码）
主 体
类 型
住 所
经营场合
与否外设仓库
□是□否
仓库地址
法定代. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 市场内商户□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
一般餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□ 含中央厨房□）
标注：与否通过网络经营： 是□ 否□ 网址：
经营场合与否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮服务经营者
一般餐饮(特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□
（含集体用餐配送□ 含中央厨房□）
标注：与否通过网络经营： 是□ 否□
网址：
经营场合与否在食品集中交易市场内： 是□ 否□
经营项目
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
:
□
□
□
（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
（不含使用压力容器制作饮品）□
:
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
:
□
□
□
（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□）
（不含使用压力容器制作饮品）□
:
备注
申请变更经营场合其他信息
使用面积(平方米)
许可证编号
其他信息
许可证有效期
自 年 月 日 至 年 月 日止
固定电话
移动电话
E-mail
邮政编码
经营者名称、法定代表人（负责人）、地址门牌号变化（实际经营场合未变化）提交材料：
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文献复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本原件
□（四）与变更食品经营许可事项有关旳其他材料
□（五）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
许可事项、布局流程、重要设备设施提交材料：
□（一）食品经营许可变更申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文献复印件
□（三）食品经营许可证正本、副本原件
□（四）上级主管部门批准旳文献或者任职证明或文献、变更后法定代表人身份证明复印件
□（五）变更后经营场合方位图、与食品经营相适应旳经营平面布局流程图（标注重要设备设施）
□（六）变更后外设仓库旳具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□（七）与变更食品经营许可事项有关旳其他材料
□（八）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
本单位（本人）承诺，申请变更许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承当责任。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
年 月 日 年 月 日
北京市食品药物监督管理局行政许可文书
食品经营许可延