病历书写基本规范.pdf

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在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化
的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录
“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行 XX 检查（或治疗）”，
要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门（急）诊特殊检查（治
疗）、手术告知登记本”登记。
（七）门（急）诊留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情
变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。
五、特殊或者常规检查报告单说明特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报
告单粘贴线处。
六、抢救患者病历记录说明
l、对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间（准
确到分钟），病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等。
2、患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳
孔、尿量、大便等情况变化。
3、抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、
气管切开、心脏按压、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸
机、除颤机应用等，应说明，采用相应措施的理由，疗效等。
4、检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血
电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析;以及心电图、X 线检查、CT 检查等，应对
检查结果予以必要的分析说明。
5、应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相
关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。
6、记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
七、死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死
亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，死亡时间应确切记录到分
钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
住院病历书写基本规范
一、基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片
等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、
查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、
整理形成医疗活动记录的行为。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字
迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使
用红色墨水标注“取消”并签名字样外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在
空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，
而使原字迹不能辨认。6、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实
习医务人员和试用期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书
写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。
7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错
字、错句，双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提
下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。
8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。新
病人、手术病人须有连续 3 日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少
每天一次；病重者每日或隔日一次；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每
周 1—2 次。
9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 个
小时内据实补记，并加以注明。