工伤认定申请书
申请人：金毕统，性别男，1986年9月15日出生，民族畲，籍贯：身份证号码：，是公司职工。联系电话：。
被申请人：公司，地址：。
法定代表人：
联系电话：
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
工伤认定申请书
申请人：金毕统，性别男，1986年9月15日出生，民族畲，籍贯：身份证号码：，是公司职工。联系电话：。
被申请人：公司，地址：。
法定代表人：
联系电话：
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是金毕统公司职工,年月被招入公司，担任_工作，在年月—日上班时间，因为公司发生—工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市—医院住院治疗，现已治疗—个月，花费医药费元。
根据〈〈条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县（市）部门
申请人（签字）：
20年月日
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