医疗机构校验具体申请书(2).doc

附表14
批准文号： 字〔 〕第 号
医疗机构校验申请书
申请单位： （章）
法定代床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内。涉及因故（如消毒、小修理等）临时停用旳病床，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用旳病床，以及临时增设旳病床。
23. 附表14-6 出院者占用旳总床日数；措出院者（涉及正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数旳总和。
24. 附表14-6 出院者平均住院日计算公式：
[出院者占用总床日数] / [出院人数]
25. 附表14-6 床位周转次数计算公式：
[出院人数] / [平均开放病床数]
26. 附表14-6 床位使用率计算公式：
[实际占用总床日数] / [实际开放总床日数]
27. 附表14-6 平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式：
[上一年全年门诊医疗费用总数(元)] / [上一年全年门诊诊断人次总数]
门诊医疗费用涉及：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。
28. 附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
[上一年全年出院者医疗费用总数(元)] / [上一年全年出院总人数]
住院医疗费用涉及：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
29. 附表145-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
[平均每一出院者住院医疗费(元)] / [住院者平均住院日]
附表7-2
附表14-2
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称：
开业日期： 年 月 日
登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合伙 ⑸其她 （ ）
从属关系： ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡镇属
⑻村属 ⑼其她 （ ）
主管单位名称：
服务对象： ⑴社会　⑵内部　⑶境外人员　⑷社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址：
电话：
传真：
邮政编码：
法定代表人
姓名： 性别：
重要负责人
姓名： 性别：
出生年月： 专业：
出生年月： 专业：
职务： 职称：
职务： 职称：
最高学历：
最高学历：
占地面积（平方米）
建筑面积（平方米）
建筑面积中业务用房面积（平方米）
资金总计： 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式： □ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其她
床位数：
牙科诊椅数：
机构级别：
机构级别：
备注
附表14-3-1
医疗机构诊断科目申报表
请在□前划“√”
代码 诊断科目 备注
代码 诊断科目 备注
□01 避免保健科
□ 筹划生育专业
□ 优生学专业
□02 全科医疗科
□ 生殖健康与不孕症专业

□03 内科
□06 妇女保健科
□ 呼吸内科专业
□ 青春期保健专业
□ 消化内科专业
□ 围产期保健专业
□ 神经内科专业
□ 更年期保健专业
□ 心血管内科专业
□ 妇女心理卫生专业
□ 血液内科专业
□ 妇女营养专业
□ 肾病学专业
□ 内分泌专业
□07 儿科
□ 免疫学专业
□