肝癌外科治疗规范.ppt

背 景
第一部分
原发性肝癌诊疗规范之外科治疗
原发性肝癌外科治疗进展
第二部分
第三部分
外科手术是肝癌最重要的根治手段
1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术
1891年，Lucke成并切除
姑息性肝切除还涉及以下几种情况：
肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证
下面将各自的适应证一一呈现
肝切除术的适应证之四
姑息性肝切除术适应证——合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓
门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除
癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展将危及患者生命
癌栓形成的时间较短，尚未发生机化
如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓
癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除
术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等
合并腔静脉癌栓，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，同时切除肝肿瘤
姑息性肝切除术适应证——合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓
姑息性肝切除术适应证——合并胆管癌栓
患者一般情况：
基本要求同肝切除术
这种患者有阻塞性黄疸，不能仅看Child-Pugh分级，应强调全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等
局部病变情况：
胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除
按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除
癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管
癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支
癌栓形成的时间较短，尚未发生机化
癌栓位于肝段以上小肝管分支内，可在切除肿瘤的同时将该段肝管分支一并切除
术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等
姑息性肝切除术适应证——合并胆管癌栓
姑息性肝切除术适应证——合并肝硬化门静脉高压症
可切除的肝癌:
有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术
有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术
有严重胃黏膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术
不可切除的肝癌:
有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等
有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗
姑息性肝切除术适应证——合并肝硬化门静脉高压症
姑息性肝切除适应证小结
肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。此类患者若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗
肝癌合并胆管癌栓也较常见，由于癌栓形成的梗阻性黄疸手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸
不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等
部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如怀疑切除不彻底，术后采用TACE除治疗作用外，还有检查残留癌灶的作用
此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查；积极进行抗病毒治疗
姑息性肝切除适应证小结
改进手术技术
提高肝肿瘤可切除性的手段有：
术前经肝动脉化疗栓塞
经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除
巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤
多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗
对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流
对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓
对于伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道
改进手术技术
防止术后转移复发
中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，与术前已存在微小播散灶或者多中心发生有关
一旦复发，往往难有再切除机会，可采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存
对高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌
有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法
手术禁忌证
下列情况不应进行