内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷.ppt

心脏瓣膜病Valvular Heart Disease
赵雷
吉林大学第二医院心血管内科
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心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾病。
瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大
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MS的超声心动图改变
M型及二维：
左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常
二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小
多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超声能清晰的发现附壁血栓。
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超声心动图
鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积2
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用超声心动图评价MS的程度 （正常二尖瓣面积：4~6 cm²）
轻度狭窄
中度狭窄
重度狭窄
二尖瓣口面积（cm²）
~
~
<
平均跨瓣压差（mmHg）
<10
10~20
>20
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MS的诊断和鉴别诊断
（1）诊断
①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音
② x-Ray或心电图：左心房大
③超声心动图确诊
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MS的诊断和鉴别诊断
（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别
① 相对性二尖瓣狭窄：
短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流↑，见于严重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动力循环状态（甲亢、贫血）。
② Austin---Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖部舒张中晚期柔和低调隆隆样杂音，舒张期反流心室血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。
③ 左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音。
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MS的并发症
（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及猝死。
（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动，感染，心律失常等诱发。
（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。
包括脑动脉栓塞占 2/3；
其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动脉，脾栓塞，肾栓塞。
（4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环淤血症状。
（5）感染性心内膜炎：少见
（6）肺部感染：常见
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MS的治疗
（1）一般治疗：
1) 预防风湿热长期应用苄星青霉素
2）预防感染性心内膜炎
3）无症状者：避免过劳、预防感染、
限制钠盐—保护心功能
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MS的治疗
（2）并发症的处理：
1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿剂——肺V压↓
2）急性肺水肿 避免用扩张小A为主、减轻心脏后负荷的药物。应选用扩张V、减轻前负荷为主的硝酸酯类药物；避免使用正性肌力药物，仅在有快速Af时IV西地兰—减慢室率。
3）慢性心房颤动，病程<1年，左房直径<60mm,无高度或完全性AVB及病窦者，可行药物或电复律，注意前三后四抗凝治疗。预防血栓形成。不宜复律而室率快者可用地高辛(～ qdpo）
4)预防栓塞 应用华法林 ,-。个体化剂量。
5)右心衰竭的治疗：限制钠盐；应用利尿剂
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MS的治疗
（3）介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法（当瓣口面积＜）。
经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：
单纯MS的首选 注意适应症为中重度单纯MS，二尖瓣无钙化，弹性良好，无房内血栓。
直视或闭视瓣膜分离术
人工瓣膜置换术（生物瓣、机械瓣）：瓣叶钙化粘连，合并明显关闭不全的。
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经皮球囊二尖瓣成形术
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二尖瓣关闭不全(mitral incompetence,MI) (mitral regurgitation,MR)
定义：指二尖瓣装置（包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性受到损害，导致收缩期二尖瓣关闭不全
瓣叶：风湿性损害、二尖瓣脱垂（心梗、Marfan）、感染性心内膜炎、肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致、先心病合并前叶裂
瓣环扩大：任何疾病引起左心增大（心衰、心肌病等）、瓣环退行性变
腱索：感染性心内膜炎、风湿热、先天异常
乳头肌：功能不全及坏死、断裂（可导致致命的关闭不全）原因为心梗或先天畸形、脓肿、淀粉样变等。
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MR的病因