工程监理企业资质申请表.docx

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工 程 监 理 企 业
资 质 申 请 表
申 报 企 业 （公章）
填 报 日 期
注册人员合计
人次
人次
业绩
指标
10
工程业绩（近两年）
　
　
　
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诚信
记录
1
串通投标、弄虚作假、降低工程质量
　
　
　
2
转让业务、允许他人以本单位名义承揽业务
　
　
　
3
超越资质等级承揽业务
　
　
　
4
其他违反法律、法规行为
　
　
　
核验原件和复印件是否一样：是□ 否□ 核验人签字：
（此栏内应填写明确看法）
负责人（签字）： 　　
单 位（盖章）： 　　
年 月 日　　
注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；
2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；
3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。
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申 请　情　况
现
有
资
质
专
业
类
别
及
等
级
申
请
内
容
新设立□ 专业资质升级□ 增加其他专业资质□
综合资质□ 资质持续□ 其他□
资质序列：□综合资质　　□专业资质　　□事务所资质
专业资质类别及等级：
法定代表人（签名）：

公章 ：

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基 本 情 况
企业名称
具体地址
联系电话
邮 政 编 码
成立时间
企业类型
营业执照注册号
注册资本金（大写）
资质证书编号
企业违法违规状况
□有　　　　　□无
企业质量事故及
平安事故状况
□有　　　　　□无
注册执业人员状况
注册监理工程师
人
注册造价工程师
人
一级注册建立师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次
人（次）　
注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建立师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次
人（次）　
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法 定 代 表 人 情 况
姓 名
年龄
性别
民族
一寸免冠照 片
身份证号
学历
专业
注册监理工程师
注册号
从事工程建设工作年限
监理工程师
执业资格证号
职称及证号
工 作 简 历
自　　　　　　至　　　　　　
自　　　　　　至　　　　　　
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技 术 负 责 人 情 况
姓 名
年龄
性别
民族
一寸免冠照 片
身份证号
学历
专业
注册监理工程师
注册号
从事工程建设工作年限
监理工程师
执业资格证号
职称及证号
工 作 简 历
自　　　　　　至　　　　　　
自　　　　　　至　　　　　　
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企 业 负 责 人 情 况
姓 名
年龄
性别
民族
一寸免冠照 片
身份证号
学历
专业
注册监理工程师注册号
从事工程建
设工作年限
监理工程师
执业资格证号
职称及证号
工 作 简 历
自　　　　　　至　　　　　　
自　　　　　　至　　　　　　
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工程建设类注册执业人员一览表
序号
姓名
学历
所学专业
身份证号码
注册执业证书类别及等级
注册编号
注册执业证书号
注册监理工程师注册专业1
注册监理工程师注册专业2
备注
1
2
3
4
5
6
7
8