日期
姓名
1
性另
年龄
所属单位
部组班
负伤时间
下
负伤地
负伤原因
负伤情形
处置方法
? 已送医院医治，需住院
口已送医，按准予请假 日口
裁决
厂 长
科 长
日期
姓名
1
性另
年龄
所属单位
部组班
负伤时间
下
负伤地
负伤原因
负伤情形
处置方法
? 已送医院医治，需住院
口已送医，按准予请假 日口
裁决
厂 长
科 长
1 -
班长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门
公伤报告单
日期
姓 名
性 另
年 龄
所属单位
部 组班
负伤时间
上 下
负伤地点
负伤原因
— 年 负伤情形
月日午 时分
处置方法
口已送医院医治，需住院
口已送医，按准予请假日口
裁决
厂 长
科 长
组 长
班 长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门
第三联：送安全卫生部门
日期
姓名
性另
年龄
所属单位
部组班
负伤时间
上下
负伤地
占
八、、
负伤原因
负伤情形
处置方法
? 已送医院医治，需住院
口已送医，按准予请假 日口
裁决
厂
长
科
长
组
长
班长
第一联：原单位存
第二联：送人事部门 第三联：送安全卫生部门
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