附件一:
2021年河北省普通高职单招考试四类和高职单招
对口农林类、对口畜牧兽医类联考生身体健康状况监测记录表
（在校生）
基
本 信 息
姓名
性别
所在中学
家庭住址
省市县（区）门牌号
身份证号
附件一:
2021年河北省普通高职单招考试四类和高职单招
对口农林类、对口畜牧兽医类联考生身体健康状况监测记录表
（在校生）
基
本 信 息
姓名
性别
所在中学
家庭住址
省市县（区）门牌号
身份证号
考生号
联系电话
考点
考场
座位号
健康问卷
本人及家庭成员身体健康状况
本人及家庭成员是否有中高 风险地区旅居史
本人及家庭成员是否有确诊、 疑似及无症状感染病例
本人及家庭成员是否与境外 回国人员密切接触
考试前14天内体温监测记录
日
期
3 月 27
0
3月28日
3 月 29
0
3月30日
3月31日
4月2日
4月3日
4月4日
4月5日
4月6日
4月7日
4月8日
4月9日
体 温
承诺书
本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚 报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。
考生本人签字：
2021年 月 日
该生在校期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。
班主任签字： 学校盖章：
2021年 月 日
注：本表为每科目入场时提交一份。签字均为手写签字。
附件二：
2021年河北省普通高职单招考试四类和高职单招
对口农林类、对口畜牧兽医类联考考生身体健康状况监测记录表（非在校生（含社会考生））
基
本 信 息
姓名
性别
毕业中学
家庭住址
省市县（区）门牌号
身份证号
考生号
联系电话
考点
考场
座位号
健康问卷
本人及家庭成员身体健康状况
本
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