中华人民共和国残疾人证北京申领审批登记表.docx

《中华人民共和表
存档号：
申 请
姓名
性别
□男 □超过两项）
□ 视力
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 遗传、先天异常
或发育障碍
□ 白内障
□ 青光眼
□ 沙眼
□ 角膜病
□ 视神经病变
□ 视网膜、色素膜
病变
□ 屈光不正
□ 弱视
□ 外伤
□ 中毒
□ 原因不明
□ 其他____________
矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼
□ 听力
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 遗传
□ 母孕期病毒感染
□ 创伤或意外伤害
□ 自身免疫缺陷性疾病
□ 全身性疾病
□ 中耳炎
□ 老年性耳聋
□ 早产和低体重
□ 新生儿窒息
□ 高胆红素血症
□ 药物中毒
□ 传染性疾病
□ 噪声和爆震
□ 原因不明
□ 其他_________
测试耳




kHz
平均听力损失：
□ > 90dB HL □ > 80dB HL
□ > 60dB HL □ > 40dB HL
□ 待诊
伴随言语能力情况：
□ 无听觉言语功能
□ 基本无听觉言语功能
□ 听觉言语交流障碍
□ 有一定的听觉言语功能
右 耳
dB HL
左 耳
dB HL
本底噪音： dB（A）
□ 言语
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 唐氏综合症
□ 脑性瘫痪
□ 新生儿病理性黄疸
□ 早产、低体重和过期产
□ 喉、舌疾病术后
□ 智力低下
□ 脑梗死
□ 脑出血
□ 脑炎
□ 脑囊虫病
□ 腭裂
□ 听力障碍
□ 帕金森氏病
□ 多发性硬化
□ 脊髓侧索硬化
□ 脑外伤
□ 产伤
□ 孤独症
□ 癫痫
□ CO中毒
□ 原因不明
□ 其他____________
障碍类别：
□ 失语 □ 运动性构音障碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍
□ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
语音清晰度：
□ ≤10% □ ≤25% □ ≤45% □ ≤65%
言语能力：
□ 不会说话或虽能说，说不出 □ 只会说几个单词或连贯说话很困难
□ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □ 初步对话，词少，不流畅
□ 基本上能交谈，不太清楚 □ 说话正常，声调尚佳
□ 其他____________________
障碍类别：
□ 失语 □ 运动性构音障碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍
□ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
语音清晰度：
□ ≤10% □