见证取样记录表
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工程名称：南漳县宝达石材有限责任企业#住宅楼工程编号：
样品名称
砂浆试块
取样地址
南漳宝达企业住宅楼#
达企业住宅楼#
楼工程
取样部位
工地料场
取样数量
一组12块
取样日期
年
月日
见证记录：
年月日在南漳宝达企业住宅楼工程#楼施工过程中，从工地堆料场砖堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块12块（代表批量15万块）封样，送南漳县杨帆建设工程质量监测有限企业进行查验。
见证人署名：填制日期：
备注
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工程名称：南漳县宝达石材有限责任企业#住宅楼工程编号：
样品名称
水泥
取样地址
南漳宝达企业住宅楼#
楼工程
取样部位
水泥堆放地不同部位共
20个采样点
取样数量
12kg
取样日期
年月
日
见证记录：
年月日在工地料场水泥堆放处同一编号的水泥（20袋）中采集样品20个共12kg，装袋封口送南漳县杨帆建设工程质量监测有限企业进行查验。
见证人署名：填制日期：
备注
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工程名称：南漳县宝达石材有限责任企业#住宅楼工程编号：
样品名称砂取样地址工地料场
取样部位砂子堆放地上、中、下不同部位
取样数量40kg取样日期年月日
见证记录：
年月日在工地料砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样
8份，每份样品5kg，共采集样品40kg拌合平均，装样封口送南漳县杨帆建设工程质量监测有限企业进行查验。
见证人署名：填制日期：
备注
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