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委托人：___________性别：____________年龄：
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委托人：___________性别：____________年龄：
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住址：_____________________________电话：
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受委托人：___________________________职务：
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工作单位：___________________________电话：
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姓名：___________________________职务：
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工作单位：___________________________电话：
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现委托上列受委托人在我与________因________纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。
代理人________ 的代理权限为：
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代理人________ 的代理权限为：
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