广东省护士遗失补证申请审核材料姓名: . 证书编号: . 行政区域: . 材料编号: . 广东省卫生计生委监制填表说明 1. 个人填写《护士执业证书遗失补发申请表》,医疗机构及注册机关意见。 2. 身份证复印件(复印件必须有“与原件相符”字样以及医疗机构、卫生局盖章) 3. 刊登报纸原件,报纸原件必须是一整页,可比看得出报纸的名称及版面。 4. 身份证照格式的照片两张。广东省执业证书遗失补发申请材料姓名执业证书编号工作单位联系电话提交材料一览表单位审验卫生局审验 1. 广东省护士遗失补证申请表 2 .本人遗失申请 3. 身份证复印件 4. 刊登报纸原件(羊城晚报或广州日报) 5. 医机许可证复印件审验人员签名( 单位) (卫生局) 广东省护士执业证书遗失补发申请表姓名性别年龄贴照片处身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位名称: 邮政编码: 联系电话: 执业证书编号: 注册机关: 注册有效期: 申请补发理由: 签名: 年月日执业机构意见: (盖章) 签名: 年月日注册机关意见: (盖章) 签名: 年月日本人申请身份证复印件贴照片处报纸原件(报纸原件必须是一整页,可以看得出报纸的名称及版面。)医疗机构副本复印件
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