血栓性疾病的诊治.ppt

血栓性疾病的诊治
血栓形成
血栓形成
循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。
血栓类型
静脉血栓
动脉血栓
混合血栓
动脉血栓形成
常见形式：心肌梗塞和缺血栓性疾病的诊治
血栓形成
血栓形成
循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。
血栓类型
静脉血栓
动脉血栓
混合血栓
动脉血栓形成
常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。
主要诱因
血管壁异常(动脉硬化)
有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。
血液高凝状态：起着相对较小作用。
与血流淤滞和制动无明显关系。
静脉血栓栓塞（VTE）
下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。
静脉血栓形成：
与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。
高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。
而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。
Bleeding Thrombosis
Balance
VTE发病率
美国VTE发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。
国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%
外科手术中DVT发生率
获得性危险因素
1、年龄 2、血栓史
3、手术/创伤 4、制动
5、恶性肿瘤 6、妊娠
7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗
9、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)
10、ET 11、PV
12、 PNH 13、肾病综合征
14、肥胖 15、吸烟
血栓形成部位
VTE的自然特点
VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。
近端DVT常进一步引起PE；70%有症状PE患者有DVT，但常无DVT症状。
症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。
DVT的临床表现
沿深静脉分布区的局部压痛；
下肢肿胀，有可凹性水肿；
患侧肢围较健侧  3 cm（从胫骨结节下10 cm测量）；
表浅静脉扩张。
特殊部位DVT的表现：少见，腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。
初发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。
静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。
初发DVT的排除
血D-dimer：正常。敏感性99%、特异性45%，%。
静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。
静脉超声：无异常。
静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。
复发DVT的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。
静脉超声：新发生的股/ mm以上。
声阻抗体积测定：由正常转为异常；初次诊断DVT后1年仍异常。
PE的临床表现
中低度发热；
呼吸困难或紫绀；
胸痛、咯血，严重者有晕厥；
心悸，HR > 90次/分；严重时右心衰竭
胸膜摩擦音；
血氧饱和度 < 92%。
ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。
肺栓塞的诊断
肺血管造影：腔内充盈缺损。
螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。
肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。
除外PE
肺血管造影：正常。
肺灌注扫描：正常。
D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。
螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。
VTE患者治疗方法的选择
VTE初始抗凝治疗
肝素
静脉、足量应用。
首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/，4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度。
肝素水平： - U/ml， - U/ml ， - 。
用药至少5天（5 - 10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。
VTE初始抗凝治疗
LMWH：
分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6 - 8 h）。
皮下注射易吸收，使用方